1、小阴唇肥大的定义和类型
1.1 定义 小阴唇是位于两侧大阴唇内侧的一对皮肤黏膜皱褶，其前端两侧融合，后端与大阴唇会合。目前，无论是教科书还是期刊文献，均未明确“正常小阴唇”的概念。在临床上，小阴唇的外形、大小、对称性、自然轮廓和颜色千差万别，因人而异，与诸多因素有关，包括女性的年龄、人种、民族、身高、是否生育及肥胖程度等。
不同研究对小阴唇肥大（或小阴唇突出）的定义不尽相同,测量数据的范围较宽泛。1983年，Friedrich将阴道口中线至小阴唇边缘的最大距离＞5 cm定义为小阴唇肥大。Rouzier等对4542例外阴疾病中的163例（3.59%）小阴唇肥大患者进行整形手术，其以小阴唇基底至边缘距离＞4 cm为诊断标准，或因小阴唇突出于大阴唇外而行手术。目前学术界多采用小阴唇＞4~5 cm为小阴唇肥大的定义。
小阴唇肥大可呈单侧或双侧肥大，外形可左右不对称或前后不一致。其长度、厚度也由于不同民族、人种等存在差异。有研究显示，小阴唇的平均宽度2.5 cm ,范围5~7 cm。Iglesia等调查显示，小阴唇的宽度在0.7～5.0 cm之间，平均宽度为2.5 cm。我国女性小阴唇正常范围的报道也差异较大，在2002年黄瀛主编的《中国人解剖学数值》一书中记载，我国女性左侧小阴唇长度为( 30.05±6.75) mm,右侧为( 29.67±6.79) mm；左侧小阴唇宽度为( 9.91±2.95) mm, 右侧为(10.20±2.95) mm。2014年，中国科学院整形医院Cao等测定了319例行小阴唇整形术患者外阴的16个参数，结果显示小阴唇长度为（47.99±5.821）mm；左侧宽度为（19.92±8.462）mm，右侧宽度为（21.26±8.709）mm。
1.2 分类 尽管小阴唇肥大的严重程度不同，但与其定义一样,小阴唇肥大的分类目前没有达成一致,最常使用的是1993年Franco分型法,根据小阴唇基底部（阴道口）至小阴唇末端的距离分为4期，Ⅰ期:＜2 cm，Ⅱ期：2~4 cm，Ⅲ期：>4~6 cm，Ⅳ期：＞6 cm。为了更明确诊断，选择更合适的手术方法，改善治疗效果，Chang等将小阴唇突出分为4类，1类：正常，小阴唇顶部距大小阴唇交界处2 cm内，未突出于大阴唇之外；2类：小阴唇顶部距大小阴唇交界处＞2 cm，并突出于大阴唇外；3类：在2类的基础上，并且小阴唇组织高出阴蒂, 独立存在； 4类：在2、3类的基础上，小阴唇突出于阴道口到会阴和（或）肛门之外。2015年美国洛马林达大学Motakef等总结了19个研究中1949例患者、7种小阴唇整形手术，提出了根据小阴唇突出大阴唇的程度分为3型，Ⅰ型：小阴唇突出于大阴唇0～2 cm，Ⅱ型：小阴唇突出于大阴唇＞2～4 cm，Ⅲ型:小阴唇突出于大阴唇 ＞4 cm，小阴唇非对称用A表示，累及阴蒂包皮用C表示。
2、对小阴唇美学的认识及就医动机
女性对小阴唇美学的要求不尽相同，小而非突出、在大阴唇内、对称的小阴唇被大多数女性认为是正常和美观的小阴唇。例如2005年首次描述的小阴唇弧形切除后的“芭比外观”，去除大部分小阴唇仅留下一点组织的“混合型外观”等。
目前，小阴唇肥大的确切原因不明，一般与遗传学、激素水平和感染因素或人为拉伸有关。可分为先天性和后天性，后者与慢性感染、刺激、激素尤其是雄激素应用、人为拉伸、过度手淫、过早性生活、肥胖和多胎妊娠等有关。Barrett 等分析了34例小阴唇肥大患者的组织标本，其主要的临床病理为原发或继发慢性淋巴水肿、淋巴管扩张等。持续的淋巴水肿可导致功能异常、反复皮肤感染、象皮病，甚至恶变等。
3、手术治疗相关问题
3.1 手术指征 一般情况下，小阴唇肥大患者常无症状，不需要过度关注，但也可导致功能、美学和性生活的不适。就功能性症状而言，多数患者通过咨询、个人卫生及避免穿紧身裤等生活习惯的改变，从而改善症状。对咨询指导和对症治疗无效，外阴症状持续存在者，才进行手术矫形，以解除患者症状。目前整形专家对这一手术指征的看法较为一致。但随着网络传播的飞速发展，人们观念的改变，因美学上的要求选择小阴唇缩小术的女性明显增加。
调查显示，以小阴唇肥大引起身体不适为手术指征中，外阴不美观占87%，穿衣不适占64%，体育锻炼外阴不适占26%,性生活疼痛和性生活小阴唇折入阴道内致性交困难占43%。若小阴唇肥厚或肥大, 外露明显, 超出大阴唇1 cm 以上, 行走时摩擦引起不适, 影响尿流方向,甚至性生活者, 也可考虑手术治疗。
虽然对于小阴唇发育的解剖学异常进行手术矫正的观点，业界较为一致。而对于美观上的要求是否成为手术适应证而言，由于美学是人心理、情感的上的合理要求，那么患者的手术要求也应视为合理。因此，在自愿原则的基础上，也可从美容角度上选择手术。
3.2 手术年龄 目前，仍无小阴唇肥大手术年龄的界定，大多数患者在生育年龄手术，但也有18岁以下患者。Rouzier等报道的163例小阴唇整形手术中，患者年龄为12~67岁，中位年龄26岁。Trichot 等对21例15~52岁患者进行了手术其中 5例（24%）低于18岁。这5例患者的主诉均为运动和穿紧身衣不适，要求手术治疗，而且术后症状全部消失。Alter等进行的V型切除小阴唇手术的407例患者中， 13~19岁患者占9%。因此，有些专家建议，为避免青春期阴唇发育成熟后的二次手术，可在青春期进行手术，年龄可小至15~16岁但也有研究认为，由于没有阴唇大小的诊断标准，在考虑医学伦理的情况下，不主张对青少年进行阴唇整形手术，以避免副损伤。
3.3 手术方式 随着小阴唇整形手术的兴起，手术方式越来越多，可包括阴蒂包皮、阴唇系带和小阴唇体等多个部分的矫形，目前采用较多的手术有小阴唇直接切除(边缘切除)术、楔形切除术、W、V 或Z型切除术、组织缩减术、开窗术和复合手术，以及各种改良手术。在充分考虑小阴唇的形态、外部轮廓、肥厚程度、是否对称，以及小阴唇血供和神经分布等前提下选择不同的手术方式，切除肥大的小阴唇组织，创建缩小、对称的小阴唇。
重要的是在选择手术前，手术者对各种手术方式的利弊应有充分了解，以降低失败率，避免各种并发症。其中小阴唇直接切除术操作相对简单，手术时间短，但可造成神经损伤，术后易出现切口裂开、局部血肿，术后小阴唇部位感觉减退，目前较少采用。楔形切除术可保留神经和血供，减少术后并发症，但术后可能形成瘢痕，双侧吻合可能不对称等。中央去上皮术是梭形切除小阴唇内侧上皮，可最大程度地保留患者小阴唇的原有轮廓，减少术后刺激和性生活疼痛，保护神经和血供，达到自然的美容效果，但可能存在小阴唇看似较术前增厚或出现皱褶等情况。
随着技术的进步，保留小阴唇自然形态的手术技术得到关注，各种改良术式应运而生，其中V型、W型或Z型切除小阴唇后再吻合，重建新的小阴唇边缘的切除术得到认可，其优势在于维持小阴唇的对称，减少瘢痕组织的暴露。例如V型切除手术前首先确认V型部分，切除V型部分后，拉近剩余组织，形成新的边缘。手术的关键是调整V型部分的大小和位置，以达到术后小阴唇的对称。一项对163例患者的研究显示， 91%认为手术改善了美学外观，96%缓解了症状。因此，作者认为，V型楔形切除术是一项可达到高满意效果的简单手术，目前临床上较多采用。其最常见的手术并发症为切口粘连，发生率为4.7%，其中2.9%~7%的患者需要进行二次手术，手术中应注意避免切除阴蒂、阴蒂包皮区域，以减少术后粘连的发生。目前未见严重并发症的报道。
手术器械的选择可以选择冷刀、电刀或激光等完成手术，与冷刀、电刀手术比较，激光手术出血少，血肿形成少，切口感染少，恢复快，并且操作简单,容易掌握,术后瘢痕形成小，性交痛少。
此外，手术前应对患者进行充分的评估，应在阴唇完全伸展状态下评估其对称性和大小。同时应检查阴毛的分布、外阴皮肤、阴蒂，以及尿道口、阴道口、会阴体、肛门等。是否伴有外阴皮肤的硬化性苔癣、炎症、脂肪瘤及脓肿等。需要强调的是，对所有患者术前应进行充分的沟通，了解患者手术的原因，讨论手术效果，并告知手术可能有瘢痕、慢性刺激性疼痛及性交困难等并发症。
（参考文献略）
