为紧跟国际学术动态，促进盆底诊疗经验交流，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院大妇科盆底科团队将每周的文献学习内容整理成文，在妇产科在线开设“盆底文献速递”专栏，涵盖国内外盆底领域的最新重要文献和会议动态，与各位盆底学同仁一起学习讨论，共同提高进步。
曼彻斯特手术VS骶棘韧带固定治疗子宫下降：一项RCT研究
阴道顶端脱垂自体组织修复围手术期辅助使用阴道雌激素:一项RCT研究
本周为大家带来两篇《JAMA》上的RCT研究文献。第一篇回顾性分析了曼彻斯特手术与子宫-骶棘韧带固定的效果比较。第二篇讨论了阴道顶端脱垂自体组织固定时，使用阴道内雌激素是否有益。曼彻斯特手术VS骶棘韧带固定治疗子宫下降：一项RCT研究Manchester Procedure vs Sacrospinous Hysteropexy for Treatment of Uterine Descent: A Randomized Clinical TrialEnklaar RA, et al. JAMA. 2023 Aug 15;330(7):626-635.许多国家，子宫-骶棘韧带固定术是最常采用的保留子宫的POP初次手术方法。然而，子宫-骶棘韧带固定术与老式的曼彻斯特手术并没有直接的比较。本研究目的是比较子宫-骶棘韧带固定术与曼彻斯特手术治疗子宫下降的成功率。在荷兰26家医院进行的多中心、非劣效性随机临床试验中，434名成年患者因子宫下降未突出到处女膜外而接受首次手术治疗。参与者被随机分配接受子宫-骶棘韧带固定术（n = 217）或曼彻斯特手术（n = 217）。主要研究结果是复合性成功，定义为通过标准化阴道支持量化系统评估的任何腔室中脱垂没有超过处女膜，没有令人烦恼的膨出症状，手术后2年内没有因脱垂再治疗(子宫托或手术)。预定的非劣效性界值为9%。次要研究结果是解剖和患者报告的结果、围手术期参数和手术相关并发症。随机分析纳入的393名参与者（平均年龄61.7岁[SD, 9.1岁]）中，子宫-骶棘韧带固定术组196名中的151名（77.0%）和曼彻斯特手术组197名中的172名（87.3%）达到了复合性成功。子宫-骶棘韧带固定术不符合CI下限-9%的非劣效性标准（风险差，-10.3%；95% CI，-17.8% ~ -2.8%；p =0.63表示非劣效性）。在2年的随访中，两组的围手术期结局和患者报告的结局没有差异。基于保留子宫的POP术后2年复合性手术成功的结果，这些结果发现子宫-骶棘韧带固定术不如曼彻斯特手术。图A是脱垂前韧带拉伸状态，图B是曼彻斯特手术示意图（注意，前方有主韧带固定，后方有骶韧带固定），图C是骶棘韧带固定术示意图曼氏手术是盆底功能障碍的经典术式，随着骶棘韧带悬吊术，骶骨固定术等手术方式的逐渐推广，曼氏手术逐渐式微，但是经典手术还是有很多值得我们借鉴的地方，比如曼氏手术同时加固了主韧带和宫骶韧带。这项研究也证明了曼氏手术的价值。阴道顶端脱垂自体组织修复围手术期辅助使用阴道雌激素:一项RCT研究Perioperative Vaginal Estrogen as Adjunct to Native Tissue Vaginal Apical Prolapse Repair: A Randomized Clinical TrialRahn DD, et al. JAMA. 2023 Aug 15;330(7):615-625.子宫切除术后，顶端脱垂的手术修复通常使用自体组织盆腔韧带作为阴道的附着点。临床医生可能会推荐阴道雌激素以减少脱垂复发，但阴道内雌激素对手术脱垂治疗的影响尚不确定。比较围手术期阴道雌激素与安慰剂乳膏对脱垂术后复发的效果。这项随机优效性临床研究在美国3个三级临床站点（德克萨斯州、阿拉巴马州、罗德岛州）进行。2016年12月至2020年2月，纳入受阴道前脱垂和顶端脱垂困扰的，有意愿进行手术修复的绝经后女性（N=206）。
干预措施为1 g结合雌激素乳膏（0.625 mg/g）或安慰剂，每晚阴道使用，持续2周，然后每周两次，完成至少5周的术前应用，术后12个月持续每周两次。参与者接受阴道子宫切除术（如果子宫存在）和标准化的顶端固定（子宫骶韧带或骶棘韧带固定）。
主要研究结果是术后12个月内脱垂修复失败的时间，其定义为以下3个结局中的至少1个：解剖/客观的前壁或后壁脱垂超过处女膜或顶点下降超过阴道长度的三分之一，主观阴道膨出症状，或再次脱垂治疗。次要研究结果包括泌尿和性功能、泌尿生殖器萎缩的症状和体征以及不良事件。
在206名绝经后妇女中，199名进行了随机分配，186名接受了手术。参与者的平均（SD）年龄为65岁（6.7岁）。在12个月内，阴道雌激素组与安慰剂组的主要结局无显著差异：阴道雌激素组12个月的失败率为19%（n = 20），安慰剂组为9%（n=10）（校正风险比为1.97 [95% CI, 0.92-4.22]），解剖性复发最常见，而不是阴道膨出症状或脱垂再次治疗。手术时盲法下的外科医生对阴道雌激素组患者阴道组织质量和雌激素水平的评估明显更高。在基线评估时，至少有中度阴道萎缩症状困扰的亚组中（n=109），在使用阴道雌激素12个月时，大多数令人烦恼症状的阴道萎缩评分明显更好。
![]()
术后复发率图
围手术期阴道雌激素的辅助应用并没有提高经阴道脱垂修复后的手术成功率。
良好的围手术期处理是手术成功的重要方面。术前术后较长时间使用雌激素处理，对脱垂手术的术后随访再评估证明了这一点。本文献的一点不足之处在于未揭示不同雌激素对术后脱垂的作用。
上海医学会盆底学组委员，内异症学组委员。毕业后一直从事妇产科临床、科研及教学工作，积累了丰富的临床经验，能规范诊治各类妇产科常见病及各类妇产科手术。诊疗特长：擅长女性盆底功能障碍性疾病、张力性尿失禁、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病诊治，具有丰富的单孔腹腔镜诊治经验和精湛的手术技巧。中国老年保健协会盆底医学专业委员会。主要研究方向为盆底功能障碍性疾病的基础与临床研究，主持上海市卫健委项目1项。以第一作者发表SCI论文6篇。参编《实用妇产科学》等专著。