混合性尿失禁是指除了有压力性尿失禁的症状以外 ,还有急迫性尿失禁的症状 ,是一种比较复杂的膀胱尿道功能障碍 ,也是较常见的一种尿失禁 ,最常见于女性 ,严重影响患者生活质量 ,随着年龄增加 ,其发病率不断上升 ,而到目前为止尚无具有确切疗效的单一治疗方法 ,本研究对 23 例患者采用手术、留置导尿、行为心理疗法及药物使用的综合治疗 ,取得良好效果 ,现报告如下。


1 资料与方法

1. 1 一般资料
　　2003 年 7 月 - 2004 年 5 月间 ,本院女性尿失禁特需门诊收治确诊为混合性尿失禁患者 23例 ,年龄47～80 岁 ,平均 66 岁 ,12 例有高血压、糖尿病史 ,4例有中风病史。所有患者均有不同程度的漏尿及尿频、尿急现象 ,根据夏恩兰主编《妇科内镜学》中压力性尿失禁的分度标准,其中中、重度为 19 例。急迫性尿失禁临床症状主要表现为不同程度的尿频尿急 ,尤其夜尿次数频繁 ,严重影响生活质量。有 1 例有手术治疗史 ,有 2 例服用药物治疗 ,均为无效。术前均行详细的病史和体格检查、妇科检查、尿常规检查、尿培养检查并行诱发试验、指压试验、膀胱颈抬举试验、膀胱容量和膀胱残余尿测定等检查。

1.2 方法

　　本组病例均采用手术、留置导尿、行为心理疗法及药物使用的综合治疗方法 ,手术中采用经阴道无张力尿道中段悬吊( TV T) 术 3 例 ,经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊 ( TV T - O) 术 1 例 ,经阴道悬带成型术(IVS) 术 6 例 ,童式前路悬吊术 13 例。
1. 2. 1手术治疗
　　1. 2. 1. 1 术前准备 术前常规行血常规、血凝常规、肝肾功能、心电图等检查 ,予膀胱镜检查排除萎缩性膀胱及结石急性炎症等疾病 ,有高血压、糖尿病及其他合并症的予药物控制及对症处理。术前无需禁食 ,局部予备皮 ,术前半小时及术后静脉推注抗生素。
　　1. 2. 1. 2 麻醉方法 本组均采用局麻 ,术中心电监护。用 0. 4 g 利多卡因 ,生理盐水 80 ml 作为麻醉剂沿手术通道做浸润麻醉 ,利多卡因总量一般控制在0. 4 g 左右。
　　1.2. 1. 3 手术方法 患者取膀胱截石位 ,根据Ulmsten 和 Petros 等提出的尿道关闭的“吊床”理论 ,在尿道外口下方 1～1. 5 cm 处阴道前壁作一长约 2～3 cm 纵行切口 ,分离膀胱阴道间隙 ,按各种术式的不同要求 ,于尿道中段置入无张力吊带或聚丙烯补片。阴道及腹壁切口可吸收线缝合 ,阴道内置油纱布卷填压 2 h 后取出。
1. 2. 2 留置导尿 常规 16 号 Foley 导尿管留置导尿 ,鼓励饮水 ,留置导尿管持续导尿 72 h 后拔除。
1. 2. 3 行为心理疗法 在手术后及持续导尿过程中 ,配合行为心理治疗非常重要 ,根据患者对疾病的承受程度 ,手术后及时暗示疾病已治愈 ,同时按照个性化的原则为每个患者设计行为治疗方法 ,包括膀胱功能训练 ,定时排尿训练以及尿频尿急时的抑尿训练等。
1. 2. 4 药物使用 药物主要用于控制治疗急迫性尿失禁 ,在压力性尿失禁手术治疗后配合使用药物 ,根据患者情况使用镇静药、抗胆碱能药物等治疗,疗程视病情而定。


1. 3 随访观
　　观察综合治疗后混合性尿失禁控制的疗效 ,并于治疗后 1 月、3 月、6 月、12 月门诊及电话随访 ,以患者主观感觉及主诉为标准 ,随访症状改变及其他并发症发生情况。


2 结 果
　　本组 23 例患者全部在局麻 + 心电监护下完成手术 ,手术时间 25～62 min (平均 27. 5 min) ,术中出血 15～130 ml(平均 41. 6 ml) ,均一次手术成功 ,无术中并发症。23 例患者术后留置尿管 72 h 后去除导尿管后能自行排尿 ,24h 后导尿测残余尿均 <100 ml ,术后配合行为心理疗法及药物使用 ,告之出院后继续膀胱功能训练 ,定时排尿训练以及尿频尿急时的抑尿训练等。出院时23 例压力性尿失禁主观均完全治愈 ,急迫性尿失禁症状明显改善。23 例中 22 例持续随访 ,随访时间 2～9 个月 ,平均 4. 5 个月 ,压力性尿失禁无复发 ,急迫性尿失禁症状 18 例明显改善 ,4 例较以往有较大改善。无其他并发症发生 ,主观满意 ,无尿潴留、尿路感染和膀胱功能障碍。


3 讨 论
　　混合性尿失禁在女性尿失禁中占很大部分 ,由于其压力性和急迫性尿失禁症状同时存在 ,严重影响患者的生活质量 ,也给临床处理带来极大的困难 ,至目前为止 ,尚无确切的方法来根治混合性尿失禁。对于压力性尿失禁的治疗自 Ulmsten 和 Petros提出了尿道关闭的“吊床”理论后 ,其手术疗效已取得良好效果。而急迫性尿失禁由于其发生机理复杂 ,涉及病理、解剖、神经控制系统、不良刺激、心理因素及其他不明原因等引起 ,治疗上多见的报道为药物、理疗等。而两者混合发生可互相促进 ,互相影响 ,使病情变得愈加复杂 ,也使患者失去治疗信心。本组资料在治疗前行膀胱镜检查排除萎缩性膀胱、结石及急性炎症等病理状态后 ,分两步治疗 ,通过手术先治疗其压力性尿失禁部分 ,治疗效果良好 ,随访 2～9 个月 ,平均 4. 5 个月 ,压力性尿失禁无复发 ,虽然有些临床研究发现进行压力性尿失禁的手术对急迫性尿失禁的效果不好,使术后短期内急迫性尿失禁症状变得突出 ,但客观上这就为解决急迫性尿失禁症状打下了良好的解剖基础。术后立即予持续留置导尿 ,不仅可减轻手术对膀胱尿道的刺激 ,还可有效减轻引起急迫性尿失禁症状的不良神经信息的传导 ,让膀胱得到充分的休息 ,辅以镇静 ,解痉等药物治疗 ,同时行行为心理疗法 ,使患者掌握必要的包括膀胱功能训练 ,定时排尿训练以及尿频尿急时的抑尿训练等方法 ,并在出院后继续进行 ,我们进行的随访中 18 例急迫性尿失禁症状明显改善 ,4 例较以往有较大改善 ,主观均满意。

　　女性混合性尿失禁是临床处理的棘手疾病之一 ,本组治疗采用综合方法治疗 ,虽取得了短期满意疗效 ,但其从发生机理上的根治性治疗及远期治疗效果如何有待于进一步研究。