三、 非手术治疗
（一）保守治疗
1.盆底肌训练（高度推荐）
盆底肌训练（pelvicfloor muscle training, PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）所证实。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究。
目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长。
盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当，或优于单纯盆底肌训练，并有可能维持相对长的有效持续时间。
2.减肥（推荐）
肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上。
3.（可选）
（1）戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。
（2）改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度。
（3）阴道重锤训练：原理：阴道内放入重物（20g或40g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌。疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当。此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳。副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等。
（4）电刺激治疗：原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力；②反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度。疗效：报道差异较大，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受。
（5）磁刺激治疗：原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。疗效：可以有效改善患者的主、客观症状。但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。副作用：尚无有关并发症的报道。
编者注：目前新兴的“电针神经刺激疗法”经过大量的临床数据统计，也被认为是一种有效的治疗方式，该疗法便捷、无副作用、花费小，患者容易接受。
（二）药物治疗
主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种：
1.选择性α1-肾上腺素受体激动剂 （推荐）
原理：激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元，增加尿道阻力。
副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风。
常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗。
疗效：有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。
2. （可选）
（1）丙咪嗪
原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力；并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能；抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁。用法：50～150 mg/d。疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。
副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；镇静、昏迷等组胺受体1阻断症状；心律失常、心肌收缩力减弱；有成瘾性；过量可致死，目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。
（2）β-肾上腺素受体拮抗剂
原理：阻断尿道β受体；增强去甲肾上腺素对α受体的作用。
疗效：开放队列研究证实有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究。
副作用：体位性低血压；心功能失代偿。
（3）β-肾上腺素受体激动剂
原理：一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力。主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩。用法：克仑特罗（Clenbuterol）20 mg， 2次/d，服用1个月。
疗效：一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。
副作用：房颤、心动过速或头痛。
（4）雌激素
原理：促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。用法：口服或经阴道粘膜外用。
疗效：雌激素曾经广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。
副作用：增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。
四、 手术治疗
手术治疗的主要适应证包括：
1．非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
2．中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。
3．生活质量要求较高的患者。
4．伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。
行手术治疗前应注意：
①征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出选择；②注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查；③根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式；④尽量考虑到尿失禁的分类及分型；⑤对特殊病例应相机处理，如多次手术或尿外渗导致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解；对尿道无显著移动的Ⅲ型ISD患者，术式选择首推为经尿道注射，次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带。
（一）无张力尿道中段吊带术（高度推荐）
原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape, TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。
疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。
主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TOT等。
1. TVT
疗效：长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似。治疗混合性尿失禁的有效率为85%。对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。
2. TVT-O
疗效：近期有效率为84%～90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察。尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显。
（二）（推荐）
1. Burch阴道壁悬吊术
原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。还有学者认为该术式对盆底支托组织位置亦有影响 （MRI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手术的成功率显著相关）。
方法：分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。
疗效：初次手术时，治愈率在80%以上。2次手术时治愈率与初次手术基本相同。长期随访显示其控尿效果持久。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率。本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似，但疗效更为确切，主要原因在于：一是缝合于Cooper韧带上，锚定更牢固；二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。
腹腔镜与开放Burch比较：
（1）疗效：多项Meta分析显示两者疗效有争议。一些研究随访6～18个月时两组间主观治愈率没有差别，而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差，有效率为64%～89%。
（2）优缺点：腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠，可能是其疗效差的原因。腹腔镜较之开放手术出血少，损伤小，耐受好，恢复快。但手术操作时间长，技术要求高，费用高。
Burch手术与TVT比较：
（1）疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，随机对照研究显示控尿率基本相似，多在90%以上，近期TVT治疗压力性尿失禁的临床应用报道显著多于Burch手术。
（2）优缺点：TVT比Burch手术时间和住院时间短，创伤小，恢复快。TVT手术时间患者疼痛，不适等症状，以及住院时间明显短于腹腔镜Burch手术。Burch手术疗效稳定，并发症较少，但创伤较大。
2. 膀胱颈吊带（Sling）术
原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料，也可为同种移植物，异体或异种移植物以及合成材料。
疗效：较肯定。初次手术平均控尿率82%～85%，Meta分析显示客观尿控率为83%～85%，主观尿控率为82%～84%；用于再次手术患者时，成功率64%～100%，平均治愈率86%。长期随访10年时与1年时控尿率并无明显不同。可适用于各型压力性尿失禁患者，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁疗效较好。尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效差异，自身材料吊带的文献较多。
注意事项：与无张力尿道中段吊带术不同，如何调整吊带对尿道的松紧程度，以在获得尿控的同时减少排尿困难的发生，是手术的关键环节。术中在膀胱完全充盈时嘱患者咳嗽有利于判断吊带松紧度。本术式疗效较好，但并发症发生率较高。
（三）（可选）
1.Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手术 将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上，以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置，减少膀胱尿道的活动度，恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成，也可在腹腔镜下完成。
不足之处：①疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术；②并发症多。总的并发症发生率为22%，耻骨骨髓炎的发生率可超过5%。
2. 针刺悬吊术 腹壁耻骨上作小切口，以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道，用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起，悬吊固定于腹直肌或耻骨上，以将阴道前壁拉向腹壁，使膀胱颈及近端尿道抬高、固定，纠正膀胱尿道角，减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式较多，包括Pereyra术，Stamey术等。
主要优点在于操作简单，创伤小，患者耐受好。
不足之处：①远期疗效欠佳：穿刺悬吊术的有效率为43%～86%，但远期疗效较差，1年随访主观成功率为74%，两年半的资料显示，有效率仅为17%，引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度（88%），尿道固有括约肌功能缺陷（ISD，6%），以及逼尿肌过度活动（6%）等。穿刺悬吊术疗效等于或略优于阴道前壁修补术，但要显著低于Burch阴道壁悬吊术。②并发症较多：Glazener和Cooper进行的随机或半随机试验的Meta分析显示，围手术期并发症发生率48%。悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险。③不适宜于伴有膀胱膨出者。
本术式操作简单，损伤小，但短期和远期疗效差，并发症较多，因而应用受限。
3. 注射疗法 在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口粘膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿目的。与前述治疗方法不同，注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶（Macroplastique®）、聚四氟乙烯（TeflonTM）和碳包裹的锆珠（Durasphere®）等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原（ContigenTM）、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。
优点是创伤小，严重并发症发生率低。
不足之处：①疗效有限，近期疗效约30%～50%，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显著性；②有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘。因疗效，尤其是远期疗效较差，可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型压力性尿失禁患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。
4. 人工尿道括约肌 将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道，从而产生对尿道的环行压迫。在女性压力性尿失禁治疗应用报道比较少，主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者。盆腔纤维化明显，如多次手术、尿外渗，盆腔放疗的患者不适宜本术式。
优点在于对Ⅲ型压力性尿失禁有确切疗效，并可获得长期控尿。
主要不足：费用昂贵，且并发症发生率较高，常见并发症有机械故障，感染，尿道侵蚀，尿潴留，尿失禁复发等，必要时需取出人工尿道括约肌。
5. 阴道前壁修补术 是指修补阴道前壁，以增强膀胱底和近端尿道的支托组织，使膀胱和尿道复位，并减少其活动。
主要优点有：①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建，对伴有明显阴道膨出的压力性尿失禁患者可资选择；②并发症发生率较低，逼尿肌过度活动发生率小于6%，与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少，无明显远期排尿障碍。
不足之处：①远期疗效差，近期控尿率约60%～70%，5年有效率约37%，另一中心研究显示10年有效率为38%；②容易导致神经损伤，解剖学和组织学研究显示，支配膀胱颈和近端尿道的自主神经（盆神经）紧贴膀胱下血管丛，靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经。
