尿失禁（UI）的定义为尿液的不自主流出，是一种社会和公共卫生问题。尿失禁不仅会导致会阴部皮疹、压疮和尿路感染，同时也会造成尴尬和自卑情绪。


　　物理治疗师已经逐渐参与到女性尿失禁的治疗中，如通过物理治疗增加盆底肌肉力量和耐力，以及增加膀胱的感受性。


1.尿失禁的类型 


　　尿失禁的类型主要有三种：压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。


　　压力性尿失禁是在工作或劳累时，亦或在咳嗽打喷嚏时出现的尿液不自主流出。在工作和劳累时，腹内压力增高，尿道括约肌无法维持高于膀胱的压力。在日常活动如举重物、大笑、跳跃、打喷嚏或咳嗽时也会出现尿液的溢出。


　　急迫性尿失禁指的是在有尿意时或之后即刻出现漏尿。在膀胱充盈时，膀胱异常收缩，因此排尿感愈加强烈，使人难以忽视，最终导致漏尿的发生。


　　急迫性尿失禁或许与膀胱过度活跃症相关，后者的特点是尿频、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁。


混合性尿失禁是在不自主漏尿时伴有急迫感，也与劳累、工作、打喷嚏或咳嗽相关。


2.盆底解剖和失禁的机制 


　　失禁的机制与盆底结构相关。盆底是由排列成穹顶型的横纹肌所构成的，通常将其视为一种悬吊结构。盆底的筋膜和肌肉支撑着膀胱、子宫和直肠。


　　盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱储尿期，交感神经系统的激活能增加尿道内括约肌的紧张性和收缩程度从而防止漏尿。


3.压力性尿失禁的病理生理


　　压力性尿失禁发病的主要解剖学假说如下：支持结构丧失、“吊床假说”和神经假说。


　　除了上述三个和尿失禁相关的假说以外，也有一些与尿失禁发病相关的危险因素，如生产的次数、年龄、胶原量和弹性的减少、种族、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、呼吸系统疾病、盆腔手术、慢性便秘和碳酸饮料的摄入。


　　此外，也有一些非特异性危险因素，如盆腔脏器脱垂、药物、液体摄入、大便失禁、骨盆疼痛等也会导致压力性尿失禁的发生。


　　值得注意的是，与压力性尿失禁相伴的盆腔症状包括二便失禁、盆腔脏器脱垂、便秘、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、腰痛和髋关节疼痛。


4.压力性尿失禁的治疗 


　　在压力性尿失禁的女性患者中，物理治疗方案包括盆底的物理治疗、生活方式和行为治疗，以及药物治疗，也包括对患者的教育等，总结见表 1。


　　1）盆底物理治疗


　　在压力性尿失禁的治疗中，最常用的治疗是盆底肌肉训练（PFME），或是针对提肛肌进行特异性力量训练。


　　进行这项治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道的闭合，以及增加对盆内脏器的支持。假设盆底肌肉收缩力足够强大并及时的话，那么就能压迫尿道从而中断漏尿。


　　由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纤维共同组成的，因此针对性的肌力训练能影响 II 型肌纤维，从而辅助尿道括约肌防止尿失禁的发生。可在治疗师的口头指导或触诊下进行 Kegel 训练，促进提肛肌收缩。


　　PFME 的重点在于针对构成腹壁的肌肉进行力量训练和运动控制协调训练，从而使得腰骶部肌肉稳定。


　　在压力性尿失禁的女性中，PFME 训练的有效性取决于训练的频率和强度。


　　例如，既往的研究提示，在轻度至中度压力性尿失禁的女性中，每次进行 2 至 4 秒的肌肉收缩，重复 15 次为 1 组，每日进行 3 组训练，持续 8 周，这一方案能显著缓解患者的失禁症状。


　　Knack 或对角支撑技术也能在腹内压增高时预防漏尿，一般指导患者在压力增高之前（如打喷嚏之前）收缩盆底肌肉来预防漏尿。


然而，在压力性尿失禁患者中，这些干预方式（PFME 或应用 Knack 原则的行为治疗）的原理目前还不甚明了。并且由于肌力训练的最大疗效通常在训练后 5 个月达到顶峰，因此，研究的训练时间略短也是一项不足。


　　在 Cochrane 上针对 PFME 进行检索，当女性接受训练至少 3 个月后，治疗的效果更佳。


　　值得一提的是，除了考虑 PFME 疗法的强度和持续时间，也需要考虑患者训练时的姿势。Borello-France 等比较了在两种不同姿势下进行 PFME 训练的有效性，如在直立体位如坐位或站立位时进行训练以及在仰卧位时进行训练所带来的不同疗效。


　　结果提示，PFME 训练中体位并不是一项重要的影响因素。但是本文的作者认为还需要的研究来进一步验证训练姿势对 PFME 疗效的影响。


　　在临床上，针对盆底肌的物理治疗一般遵循的顺序如下，首先采用消除重力姿势进行训练，之后则在抗重力姿势下进行训练，最后在不稳定支撑平面（如应用瑞士球）上进行训练（详见图 1）。


　　同时也必须牢记的是当运动任务越接近功能性任务，那么患者的获益也就越大。

　　训练的顺序（从上至下难度逐级增加）


　　针对压力性尿失禁的物理治疗总结如下：


　　需要让患者认识到盆底肌肉的存在；


　　需要在功能性姿势下针对盆底功能进行评估和训练；


　　教导患者在进行可能导致漏尿的活动之前进行盆底肌肉收缩；


　　教导患者 PFME 项目，并纳入快纤维收缩和慢纤维收缩的训练；


　　PFME 训练必须出现肌肉疲劳，每日训练数次，持续 12 周至 20 周；


　　患者在治疗开始时每周至治疗师处随访一次，之后需要考虑患者可利用的资源；


　　PFME 应作为维持期的训练项目。


　　2）PFME 联合生物反馈治疗


　　通过生物反馈或触诊可以明确患者的肌肉收缩是否正确。在女性中，可以在肛周放置小电极片或应用内置于阴道内的电极来获取反馈信息。应用生物反馈技术能使得患者在训练中即刻感受到肌肉的输出。


　　根据既往文献中的信息，PFME 联合生物反馈的有效性不如 PFME 单独治疗。然而，PFME 联合生物反馈治疗或许是一种有效且可接受的治疗方案。


　　一项实用的治疗策略是，在那些难以理解如何收缩或无法收缩盆底肌的患者中，在开始 PFME 训练时可结合生物反馈治疗。


　　3）PFME 联合电刺激


　　物理治疗师也能利用电刺激治疗来减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。


　　最近的一篇荟萃分析指出，在尿失禁症状改善的情况下，与假刺激或 PFME 相比，电刺激的疗效与其相差无几。然而，在最初无法自主收缩盆底肌的患者中，可以首选电刺激治疗。


　　4）盆底肌训练的预防作用


　　目前并没有研究将盆底肌训练作为压力性尿失禁的预防治疗。


　　从理论上来看，通过特定的训练增强盆底肌肉的力量能预防压力性尿失禁的发生及盆腔器官的脱垂。如果盆底具有一定强度的话，那么肌肉收缩有可能抵消体力活动时的腹压增高。


　　既往的研究所关注的是在妊娠时或生产后进行 PFME 治疗对尿失禁的预防作用。研究者发现在不具有失禁症状的女性中，她们的盆底肌肉力量要强于失禁女性。


　　其他的两个研究则提示在妊娠时或生产后进行 PFME 训练无预防作用。但是需要注意的是这两个研究证据的强度较弱，原因在于他们的训练项目仅包含在助产士或物理治疗师的指导下进行一次治疗，对后续的治疗并无监督和指导。


　　5）物理治疗成功实施的障碍


　　一般而言，压力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治疗，持续 4 至 8 周。在尿失禁的治疗中，家庭治疗联合物理治疗或是一种有效的治疗方案。


　　此外，患者的教育程度、活动水平、产次、吸烟状况、生产的类型和骨盆疼痛等因素或许会影响患者正确完成 PFME 的能力。


4.结论 


　　因此，在压力性尿失禁的女性中，应制定个体化的物理治疗方案，并包含标准的物理治疗干预措施。正如表 1 所总结的，这些干预方式能减轻疼痛。


　　PFME 联合 / 不联合生物反馈或电刺激能改善盆底肌肉力量和协调性、稳定性训练能改善腹肌和 / 或腰部稳定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和 / 或直肠训练、液体管理和饮食计划。


陈云芬教授

（韩国Roen医院中方院长）

　　在30年的妇科私密整形临床工作中，熟练掌握各种妇科私密整形手术，积累了丰富的临床经验。多次赴韩交流、讲学，并出任韩国Roen妇科医院中方院长，在妇科私密整形、女性压力性尿失禁诊疗等方面具国内外领先水平。