盆底器官脱垂和尿失禁是影响中老年妇女健康的常见疾病，随着阴道合成网片和尿失禁吊带的应用增加了盆底手术的疗效，但也出现了一些相关的并发症。自2008年和2011年美国食品和药品管理局（FDA）发表网片警告之后，网片相关的并发症包括暴露（侵蚀）、收缩、疼痛已被研究者广泛关注，其中网片引起的暴露或侵蚀的处理，通常采用局部雌激素软膏保守治疗或切除暴露网片术。对于网片植入后的相关疼痛，由于其病因及影响因素复杂，手术处理的结局具有不确定性，因而临床上处理起来比较棘手。目前，国内缺乏网片植入后相关并发症的上报制度，关于其相关疼痛处理的报道也很少。本研究对2007年1月—2014年12月间北京大学人民医院收治的盆底重建术后网片或吊带相关疼痛患者12例进行回顾性分析，探讨其一般临床特点、盆底重建术后网片或吊带的相关并发症、再次手术的方式及治疗结局，从而为网片或吊带引起的疼痛相关并发症的处理提供参考。
资料与方法
一、资料来源
选择2007年1月—2014年12月间北京大学人民医院收治的因盆底重建术后网片或吊带相关疼痛行再次手术治疗的患者。本研究纳入标准：盆腔器官脱垂网片或尿失禁吊带植入术后出现相关疼痛并发症的患者；排除标准：除外网片或吊带植入术后出现的其他并发症（包括网片暴露、感染等）而无相关疼痛并发症的患者。患者在门诊经过网片或吊带相关疼痛情况的评估并经保守治疗后有进一步手术治疗的指征，再次手术治疗时的手术方式包括网片或吊带的松解术、部分或全部去除术，必要时辅以其他盆底修复手术。
二、盆底重建术后并发症的分类及疼痛评分标准
1.并发症分类：网片或吊带植入术后并发症的分类，参照国际妇科泌尿学会（IUGA）及国际尿控协会（ICS）对有植入物（包括网片和吊带）的盆底手术相关并发症的命名和分类方法（CTS分类）[1]进行描述，包括以下3个方面的内容：（1）并发症类型（C）；（2）并发症出现时间（T）；（3）并发症发生位置（S）。
2.疼痛评分标准：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[2]进行疼痛评分。
三、观察指标
收集患者的年龄、体质指数（BMI）、生育史、盆腔器官脱垂类型、初次盆底手术方式、术后并发症及其再次手术情况、随访等资料，回顾性分析其一般临床特点、盆底重建术后网片及吊带的相关并发症、再次手术方式及治疗结局。
四、盆底重建术后网片及吊带相关疼痛并发症的再次手术方式
1.阴式手术：初次盆底时行经阴道网片或吊带植入术者再次手术方式为阴式手术。患者取膀胱截石位，再次妇科检查明确有无网片侵蚀、阴道壁紧张及触痛的部位，常规麻醉后，阴道壁黏膜下注射肾上腺素盐水，切开阴道壁，分离阴道全层和阴道膀胱间隙、阴道直肠间隙，将张力大的局部网片或吊带与周围组织分离减张，剪除张力大的局部网片和周围组织，可吸收线连续缝合阴道壁。如网片与阴道壁组织粘连致密，或已形成瘢痕，则切除瘢痕及其周围组织，行网片松解术。
2.腹腔镜手术：初次盆底手术为骶骨阴道固定术，或直肠网片植入术。腹腔镜下探查有无网片暴露，分离并打开阴道后壁腹膜组织，暴露网片，剥离至骶骨前，离断骶骨前缝合缝线后，将网片全部去除。
五、术后随访
随访内容包括询问再次手术后的一般情况，是否有大小便困难、阴道排液或出血、盆腔痛、性交痛，是否有盆底器官脱垂复发，以及再次手术前、后疼痛的改善情况。随访自初次盆底手术日开始至2016年3月1日，中位随访时间为37（6-64）个月，无失访。
六、统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用独立t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。< p="">
结 果
自2007年1月—2014年12月间北京大学人民医院收治的女性盆底重建术共567例，其中网片或吊带植入者为389例，因术后疼痛而行网片或吊带去除术的患者共5例，占1.3%（5/389）；同期另有7例初次盆底重建术在外院的患者因术后疼痛而就诊于本院行网片或吊带去除术。因此，共有12例患者纳入本研究，均为网片相关疼痛，其中2例同时合并吊带相关疼痛。
一、一般临床特点
12例盆底重建术后有网片或吊带相关疼痛并发症患者的中位年龄为54岁（43～74岁）；中位阴道分娩次数为2次（1～5次）；平均BMI为（24.5±2.7）kg/m2；初次手术时的诊断：阴道前壁脱垂11例，子宫脱垂9例，阴道后壁脱垂7例，尿失禁6例；初次盆底重建术的方式：行阴道合成网片植入术者9例（其中5例同时行尿道中段悬吊术），直肠表面网片植入+尿道中段悬吊术1例，行阴道骶骨固定术2例。
二、盆底重建术后网片或吊带的相关并发症
12例患者初次盆底重建术后均有疼痛症状，疼痛类型包括特定部位（下腹或会阴）疼痛、性交痛、排便或排尿痛。其中9例患者除了疼痛还出现其他并发症，7例患伴有阴道排液或流血，1例伴侣性交不适，1例脱垂复发。见表2。
12例患者中，从网片或吊带植入手术到出现疼痛症状的平均时间为21个月（0～48个月），自初次盆底手术至因出现疼痛症状而就诊的平均时间为30个月（1～72个月）。这12例患者中，有3例患者初次盆底手术至出现疼痛症状的时间较短，为术后即刻至术后18 d，两次手术之间的间隔时间为1～7个月；其余9例患者自初次盆底手术至出现疼痛的平均时间为28个月（5～48个月）。
三、盆底重建术后网片或吊带相关疼痛并发症的处理
12例盆底重建术后有网片或吊带相关疼痛并发症的患者中，6例予保守治疗，其中2例局部涂雌激素软膏，4例服用止痛药、中药等，疼痛症状无明显缓解；其余6例患者未予保守治疗。12例患者均行再次手术治疗，平均手术时间为90 min（15～180 min），平均出血量为50 ml（5～150 ml）。
12例盆底重建术后有网片或吊带相关疼痛并发症的患者中，再次手术行阴式手术10例，均为网片部分去除术；腹腔镜手术2例，其中1例行网片完全去除+吊带部分去除术，1例行网片完全去除术。1例行网片全部去除术的患者，其初次盆底手术方式为骶骨阴道固定术，再次手术为腹腔镜下网片去除术，取出完整网片，大小为10 cm×1 cm。1例患者因初次盆底重建术后出现吊带相关疼痛进行了两次吊带去除手术，患者初次手术是因“便秘，咳嗽后漏尿”于2012年5月在外院行腹腔镜下卵巢囊肿剥除+直肠表面网片植入+膀胱后壁网片植入+阴道前后壁桥式修补术，术后第3天出现排便困难，行灌肠治疗，便后肛门剧烈疼痛，继而诱发阴道痛及广泛盆腔痛，可放射至臀部及大腿，疼痛加重时需口服止痛药，但效果不佳；于2012年8月就诊于本院，检查后发现吊带位于阴道前壁距尿道口下方2 cm处，双侧吊带均伸向闭孔窝方向，张力大，行吊带部分去除术，左侧剪断1.5 cm，右侧剪断1 cm，同时行腹腔镜探查发现直肠表面覆盖4 cm×6 cm网片，伴收缩，行腹腔镜下完整取出；出院后行肛裂手术，基本治愈，肛门疼痛缓解，但臀部、阴道、大腿广泛疼痛，不能行走及伸腿，于2013年12月因“盆底重建术后疼痛17个月余”再次收入本院行第2次阴道吊带去除术，术中除尿道下方的吊带保留外其余吊带完全取出，并切除吊带走形部位的瘢痕组织至闭孔内肌，取出左侧吊带4 cm×0.5 cm，右侧吊带3 cm×0.5 cm；术后3个月患者臀部、阴道、大腿疼痛基本缓解，但久站及阴天时偶有局部不适，性生活时阴道疼痛明显，妇科检查时阴道壁柔软，未及明显触痛结节，患者大小便均正常。见表4。
四、盆底重建术后网片或吊带相关疼痛并发症的治疗结局
12例盆底重建术后有网片或吊带相关疼痛并发症的患者中，再次手术后10例患者的疼痛症状缓解，2例患者未缓解或缓解后复发；患者术前疼痛VAS评分为（7.1±2.2）分（4～10分），术后为（0.9±1.9）分（0～6分），两者比较，差异有统计学意义（P<0.01），疼痛改善平均为6.2分。随访期内，1例网片部分去除术后患者3个月内出现盆腔器官脱垂复发（阴道前壁脱垂ⅱ期），1例出现网片再次侵蚀。见表2。< p="">
注：a其中分度为盆腔脏器脱垂分度（POP-Q）；b依据国际妇科泌尿学会及国际尿控协会对有植入物的盆底手术相关并发症的命名和分类方法（CTS分类）进行描述；SUI：压力性尿失禁；VH：阴式子宫全切除术；TVT-O：经闭孔无张力尿道中段悬吊带术；TVT：经阴道无张力尿道中段悬吊带术
讨 论
一、网片相关性疼痛及其病因
疼痛是盆底手术后较为常见的并发症之一，植入物引起疼痛的发生率约为9%（0～30%）[4]，是导致盆底手术患者要求取出植入物的主要原因。疼痛的相关症状包括盆腔、阴道或臀部疼痛，性交痛，排尿、排便困难，以及多种症状合并存在。本研究的12例患者中，从网片或吊带植入手术到出现疼痛症状的平均时间为21个月（0～48个月），自初次盆底手术至因出现疼痛症状而就诊的平均时间为30个月（1～72个月），因为出现疼痛症状就诊时予保守治疗常常是患者和医师首先采取的治疗方法，疗效不佳再行手术治疗。本研究的12例患者中，有3例患者初次盆底手术至出现疼痛症状的时间较短，为术后即刻至术后18 d，两次手术之间的间隔时间为1～7个月；其余9例患者自初次盆底手术至出现疼痛的平均时间为28个月（5～48个月）。该3例均为外院盆底手术后患者，其中1例有子宫切除术史且本次盆底手术植入了阴道前壁网片、2例在行子宫切除术的同时行全盆腔重建术，术后出现的症状为下腹痛、排便不适，检查可及网片局部张力大，行再次手术时将张力大的网片去除，再次手术后疼痛明显好转，平均VAS评分由术前的7.3分降至术后的0分；其余9例患者再次手术时检查发现阴道壁增厚部位有网片收缩（contraction），将这部分网片及及瘢痕组织去除后疼痛也明显好转，平均VAS评分由术前的7.0分降至术后的1.2分。提示，初次盆底手术后较短时间内出现疼痛症状，可能与术中放置网片过紧有关，手术去除局部紧张的网片后疼痛明显改善；初次盆底手术后相对较晚（至少5个月以上）出现疼痛症状，可能与周围瘢痕组织形成致使网片收缩有关，再次手术疼痛也明显改善。
网片收缩是引起疼痛的1个重要原因。阴道合成网片收缩，导致固定于组织上的网片臂与网片主体之间张力过大，引起对周围组织如肛提肌、闭孔内肌等的牵拉，进而出现疼痛。许伟石和刘琰[3]认为，烧伤创面愈合后瘢痕的形成分为增生期、减退期和成熟期（也称静止期），瘢痕形成从创面愈合开后1～3个月开始，持续6个月～1年，少数增生期会迁延至1～2年甚至数年；静止期后瘢痕不再变化。2009年，Letouzey等[4]通过三维超声检查，对40例阴道前壁脱垂网片修补手术的患者，在术后第3、6、8年随访时发现网片分别缩小30%、65%、85%。说明，网片的收缩会随着时间的延长而进展，提示，行网片植入术的患者远期有可能出现更严重的网片收缩引起的相关疼痛。2013年，Rogowski等[5]的研究应用超声检查也得到同样的结果，阴道前壁网片植入术后6个月，网片的大小减少了50%，并且在那些有疼痛主诉的患者中网片收缩更为严重。导致网片收缩风险增高的1个重要原因是网片放置时张力过大，或固定位置不到位。原则上，网片植入应该无张力，且保持平整不收缩；手术后常规予阴道内填塞纱布也有助于保持网片的平整不收缩，以及避免给固定的网片臂上施加压力。但是，网片（或吊带）远期是否会进一步收缩引起更多、更严重的并发症尚不清楚。此外，目前也无法预测有症状的收缩和无症状的收缩，故影像学检查提示的合成材料的体积缩小，对引起患者疼痛的意义尚不清楚。
网片距离神经的位置较近是引起疼痛的另1个重要原因。从活体和尸体解剖学方面研究植入物的位置，证明了穿刺过程中网片（或吊带）臂和锚定装置可能会损伤髂腹股沟神经、闭孔神经、阴部神经[6-9]。闭孔神经可能会在经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（TVT-O）中吊带臂穿过闭孔膜时被损伤，其体表对应区为大腿内侧；阴部神经的损伤与网片或缝线距离骶棘韧带较近有关，其体表对应区为包括肛门在内的会阴区。植入物损伤神经而引起的相关疼痛，可以考虑采用神经阻滞等治疗方法。
本研究中，2例患者再次手术后疼痛未缓解或缓解后复发，其中1例（例12）患者网片去除术后第5个月再次出现术前的下腹痛和伴侣性交不适，伴阴道壁网片侵蚀，再次行网片去除术后疼痛症状缓解，考虑该患者症状不缓解与阴道黏膜薄、网片多次侵蚀相关；另1例（例2）患者于初次盆底手术后9个月因性交痛及网片侵蚀于门诊行部分网片去除术，于初次盆底手术后34个月再次因腹痛和网片侵蚀住院行部分网片去除术，术后疼痛缓解，但排尿困难症状不缓解，与尿道吊带张力大有关，这可能与初次盆底手术时未充分评估并处理吊带及前盆网片相关。
本研究中，4例患者初次盆底手术后出现肛门下坠、排便困难及排便后肛门痛等，其中2例为全盆网片植入、1例腹腔镜下直肠后壁网片植入、1例阴道前壁网片植入，再次手术时行部分网片去除术后，4例患者排便后肛门痛均有所缓解。1项前瞻性的临床试验[4]研究了22例绝经后盆腔器官脱垂分度（POP-Q）分度为Ⅲ～Ⅳ期行全盆重建术的患者，分为有网片组和无网片组，通过术前和术后进行盆底功能问卷和直肠压力测定发现，与有网片组的合成网片比较，无网片组自身组织桥式修补，更有利于排便时肛门括约肌的放松，从而更趋于生理的排便协调性，有利于直肠功能的改善。因此，网片引起排便困难的原因，一方面可能与网片收缩、瘢痕形成导致对直肠壁的牵拉有关，另一方面可能与网片作为异物植入直肠阴道间隙后影响了肠道的生理蠕动及排便功能有关，但还需要更多研究进一步证实。
二、网片或吊带去除手术方式的探讨
目前，关于经阴道网片或吊带部分去除术的报道较多见，而经腹（包括腹腔镜下）网片或吊带去除术尤其是经腹网片或吊带全部去除术尚不多见。本研究中，1例（例1）行经腹腔镜下网片全部去除术的患者，其初次盆腔手术方式为经腹腔镜下骶骨阴道固定术。首先，由Atlas等[10]报道了1例患者经腹腔镜联合经阴道去除侵蚀至阴道的网片。随后，Paine等[11]报道了1例患者经腹腔镜下行完全网片去除术，该例也是使用网片的骶骨固定术后出现骶骨脓肿的患者。South等[12]回顾性分析了手术处理的骶骨阴道固定术后网片侵蚀的38例患者，比较经阴道和经腹行网片去除术的治疗结局，结果显示，经阴道网片去除术可能需要多达3次阴式手术才能达到症状缓解，经腹行全部网片去除术患者的症状完全缓解，但作者认为，尽管经腹手术可能成为侵蚀网片切除术的金标准，但是可能有更严重的潜在风险。
三、手术去除网片或吊带的治疗结局
对于初次盆底手术后疼痛并发症的处理，在评估引起疼痛的原因、疼痛程度及对患者日常生活的影响程度后，且经局部雌激素和口服止痛药等保守治疗方法无效，并妇科检查可及张力较大的网片或吊带，是手术去除网片或吊带的适应证；术前还需与患者充分沟通植入物去除手术的相关风险，包括出血、神经及器官损伤、术后疼痛不缓解的可能性。对于有慢性盆腔痛病史的患者，网片或吊带去除可能不能改善症状。Danford等[13]回顾性分析了481例继发于网片植入的盆腔痛予取出或修整网片的患者，结果发现，术前慢性盆腔痛病史与手术缓解症状失败率高呈正相关（OR=0.28，P=0.003）。Crosby等[14]的回顾性分析发现，网片去除术前有慢性盆腔痛病史的患者，其术后疼痛不缓解率是无慢性盆腔痛病史者的3倍（分别为37%、13%，P=0.06）。提示，有慢性盆腔痛病史的患者疼痛无改善的风险增高，因为其疼痛的病因不清，可能与神经损伤有关，或在网片植入前就存在，因此，手术无法改善这类患者症状。
本研究中，12例患者初次盆底手术后均表现为疼痛，其中7例同时有阴道出血或排液症状，后者是网片侵蚀的常见表现；患者因症状而就诊的平均时间在30个月左右；1例因尿道吊带悬吊术后引起疼痛而行2次吊带去除术；阴道骶骨固定术出现疼痛的时间早于阴道修补术（分别为25个月和29～35个月），这可能与骶前区血管神经解剖有关。有研究表明，吊带植入术后引起的并发症的发生率低于阴道网片植入。Abbott等[15]回顾性分析了压力性尿失禁（SUI）和（或）盆腔器官脱垂（POP）术后因网片或吊带相关并发症就诊的347例患者，发现经阴道网片植入或骶骨阴道固定术与尿道吊带悬吊术相比，更容易发生网片侵蚀（分别为40.0%、46.4%、26.6%）。
本研究中，11例患者的再次手术方式为网片或吊带部分去除术，仅有1例行网片或吊带全部去除术。因为局部网片或吊带切除，手术时间短，出血少，术后恢复快，所以多数患者进行了植入物的部分去除。网片或吊带去除术后，大多数患者（10/12）的疼痛明显改善，但网片或吊带全部去除术中损伤器官、血管及神经的风险则明显增高。网片或吊带去除的多少取决于术前通过症状评估结合查体和术中情况，如术前症状有特定的疼痛部位，阴道检查可及触痛点、张力大的网片或吊带部位以及瘢痕组织等，去除相应部位的网片或吊带可能可以解决病因；对于查体无阳性发现者，则行网片或吊带松解术或全部去除输是可行的。综合文献报道，尿失禁吊带去除术后疼痛缓解率为63%～100%，盆腔器官脱垂网片去除术后疼痛缓解率为53%～92%[16-22]。Danford等[13]对233例行网片松解或去除术的患者进行随访，中位随访时间为12个月，结果显示，73%的患者疼痛改善或缓解，19%的患者无变化，8%的患者疼痛加重。Feiner和Maher[19]的研究中，在网片去除术后，88%的患者疼痛缓解，64%的患者性交痛缓解，少部分患者因症状持续而需要行2次手术和网片全部去除术。Unger等[23]随访101例手术治疗网片并发症的患者后发现，51%的患者初始治疗为手术，其中8%经历了2次手术，34%需要2次非手术治疗。Abbott等[15]的研究也表明，60%的患者需要至少2次的干预治疗。大多数位经阴道网片部分去除术，但是患者的症状可能会持续存在或反复发作，需行重复的网片去除术，直到症状缓解或网片大部分去除。然而，也有研究表明，经阴道去除尽可能多网片的患者，其症状不比部分去除网片的患者有显著缓解(化解率分别为58.1%、70.1%，P=0.40)[14]。因此，相比于尽可能多的网片去除，精确去除造成疼痛症状的那部分网片或许更有意义。
网片或吊带去除术对阴道局部及会阴疼痛的缓解率高于性交痛和排便困难。本研究的12例患者中术后2例有排便困难，1例盆腔器官脱垂复发。Crosby等[14]的研究也表明，网片去除术后，51%的患者疼痛缓解，70%的患者性交痛缓解。Unger等[23]的研究中，术前盆腔痛的患者（30例）中63%术后有改善，30%加重，7%无改善；而术前排便困难的患者（33例）中60%术后未改善。对于网片或吊带去除术后的盆腔器官脱垂复发率，Mattox等[24]报道，术后6个月时盆腔器官脱垂复发率为18%（4/22）。文献报道的盆腔器官脱垂和尿失禁的复发率分别为1.7%～25.7%和8.6%～60%[22]。本研究中，盆腔器官脱垂的复发率为1/12。术后盆腔器官脱垂复发是另1个网片或吊带切除术后的潜在并发症，有待进一步前瞻性研究的探讨。
总之，阴道网片植入和尿道吊带悬吊术用于治疗盆腔器官脱垂和压力性尿失禁取得了较好的效果，但是也带来了相应的并发症。疼痛是与网片或吊带关系十分密切的一类术后并发症，并且是导致患者要求取出网片或吊带的原因之一。网片或吊带引起疼痛的原因，与自身收缩或放置时张力大有关。针对该并发症的治疗，有保守和手术两种方式。网片或吊带去除术能够改善疼痛、阴道排液或出血等并发症，再次手术前后患者的主观VAS评分显著改善。网片或吊带去除术的适应证包括但不局限于：疼痛症状严重影响日常生活和精神状态且保守治疗无效，妇科检查有网片或吊带张力大、侵蚀、感染等情况，并与患者充分知情沟通网片或吊带去除术的相关风险。对于植入物去除部位及多少对疼痛改善的影响及预测，除了术前、术中充分评估，仍有待更多的实践经验的探究和总结；对于减少收缩的网片的改进、网片去除手术技巧等问题，也有待于更多的基础和临床研究的探索。
参考文献：略
作者：王益勤 杨欣 王建六
作者单位：北京大学人民医院妇产科
通信作者：杨欣，Email：xinyang_2003@sina.com
本文经作者授权发布，曾发表于《中华妇产科杂志》
