摘要

　　盆腔炎性疾病是一组多病原学引起的生殖道感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。盆腔炎性疾病临床表现轻重不一，临床诊断准确性不高。若未能得到及时正确的诊治，盆腔炎性疾病易引起一系列后遗症，包括不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作等，严重影响女性身心健康。腹腔镜是目前评价盆腔炎性疾病的金标准，尤其对于急性盆腔炎性疾病，不仅可以明确诊断，术中可同时获得病原微生物检测的样本，并且在诊断同时可对盆腔病变进行相应手术治疗。


　　盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）和盆腔腹膜炎（pelvic peritonitis）[1]。PID 发病率高、致病病原体复杂多样（包括需氧菌、厌氧菌和非特异性病原体），传统的诊疗方法是依据病史、临床症状和体征作出临床诊断， 应用抗生素抗炎对症治疗。若未能及时正确诊治PID，则可由于盆腔粘连、输卵管阻塞等导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等后遗症，严重影响女性身心健康，增加家庭及社会经济负担[2]。因此，PID 的规范化诊治尤为重要。随着现代医学的发展，腹腔镜技术为PID的临床诊治提供了新的途径[3]。


1 PID的流行病学资料

　　PID 大多发生在性活跃期的有月经妇女， 初潮前、绝经后或未婚者少见。PID 的发病率与性传播疾病（STD）息息相关，但国内外尚缺乏关于PID 确切发病率及患病率的数据资料[4]。PID 发生的高危因素包括性行为和性文化、年龄、社会经济状况、避孕措施、既往史、宫腔内手术操作史等[5]。在美国，每年诊断为PID 的女性超过80 万， 其中大部分为25 岁以下具有高危因素的女性，90%的患者在门诊接受治疗，且每年用于治疗PID 及其后遗症的花费超过20亿美元。中国部分数据显示，2007 年安徽省53 652例农村已婚育龄妇女中PID 患病率为2.02%；2004年一项涵盖中国14 家医院妇科门诊和计划生育门诊就诊的3 590 例患者的调查资料显示，PID 患病率约10.1%。


2 PID的临床特点及诊断标准

　　PID 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，轻者无症状或症状轻微，典型的临床表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多或异常阴道出血，妇科查体可有宫颈举痛，宫体压痛或附件区压痛。症状重者可引发弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重时甚至危及生命。临床医师根据病史、症状、体征及实验室检查可作出PID 的初步诊断， 但由于PID 的临床表现差异较大，导致临床诊断准确性不高。美国疾病预防控制中心（CDC）2010 年新推出的PID 诊断标准[1]如下。①最低诊断标准：子宫触痛或附件区触痛或宫颈举痛。②附加诊断标准：口表体温超过38.3℃；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片镜检见到大量白细胞； 盆腔器官压痛；红细胞沉降率升高；血C 反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。③最特异诊断标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；经阴道超声检查或磁共振成像显示输卵管增粗、输卵管积液、合并或不合并盆腔积液或TOA，超声检查提示盆腔感染（如输卵管充血）； 腹腔镜检查符合PID 的异常发现。


　　PID 依据临床发病特点又分为急性和亚临床性。多项临床研究发现亚临床性PID 可能是导致感染后输卵管性不孕最主要的原因。


3 PID 的辅助检查

　　3.1 亚临床性PID 主要依靠子宫内膜活检，具体为每高倍镜视野下（×400）子宫内膜上皮细胞内中性粒细胞≥5 个，同时每低倍镜视野下（×100）子宫内膜间质中浆细胞≥1 个[6]。


　　3.2 急性PID 包括实验室检查（阴道及宫颈管分泌物涂片/培养/核酸扩增检查、血液学检查）、子宫内膜活检、影像学检查（盆腔超声、盆腔磁共振成像等）及腹腔镜检查[7-8]。目前尚无单一的病史、体征或实验室检查可同时敏感（即诊断所有盆腔炎）和特异（即除外所有盆腔炎）地诊断PID。PID 临床诊断的敏感度为87%， 腹腔镜诊断的敏感度虽然只有81%，但其特异度达100%，已成为诊断PID 的“金标准”[3，8]。腹腔镜检查可以直视下明确探查到腹腔内部情况，对盆腔粘连、输卵管有无充血水肿及伞端有无渗出可做出确切判断，并根据病变程度划分轻度、中度及重度PID。对于临床诊断为PID 的患者仅65%可经腹腔镜直视下证实存在输卵管炎症。Binstock 等[9]总结分析了10 篇共1 901 例临床诊断为急性PID 的患者，经腹腔镜证实为急性PID 的62%，其中20%未发现任何器质性损害，提示临床诊断的不准确性，因而认为腹腔镜所见为急性PID 的最佳诊断标准。腹腔镜诊断急性PID 的标准包括： 输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。Maleckiene 等[10]对73 例临床疑诊为PID 的患者行腹腔镜检查，52例得到确诊，确诊率达71.2%，其中轻度PID 患者21 例（40.4%），中度11 例（21.1%），重度20 例（38.5%）。Morino 等[11]将104 例表现为下腹痛的女性患者随机分为保守治疗组与腹腔镜组，其中保守治疗组未明确诊断者达55%， 远远高于腹腔镜组的20.7%。腹腔镜诊断PID 不仅准确率高，并且能够在术中直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，进一步明确病原体，同时为临床治疗方案的选择提供较为全面的依据[12]。另外，腹腔镜对PID 的鉴别诊断也具有重要意义。对于临床上需与PID 鉴别的疾病，如阑尾炎、异位妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转及其他生殖道疾病等，腹腔镜能够提供及时、准确的诊断。Cibula 等[13]认为，对于症状反复发作而实验室检查结果阴性的PID患者，虽然腹腔镜检查的确诊率仅为30%，但可以明确有无盆腔子宫内膜异位症等情况。腹腔镜难以区分病理学改变轻微的PID 和正常情况，对单纯存在子宫内膜炎或宫颈炎的PID 患者也不具有诊断价值。因此，对于临床疑诊PID 的患者是否均应行诊断性腹腔镜目前尚存在争议。


4 PID 的治疗

　　PID 的治疗以抗感染治疗为主，必要时行手术（腹腔镜）治疗。


　　4.1 抗感染治疗  抗感染治疗可以清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症，抗生素治疗的原则为经验性、广谱、及时和个体化。经恰当的抗生素治疗，绝大多数PID 能彻底治愈， 然而对于抗生素控制不满意的PID，尤其是合并TOA 或盆腔脓肿者，需要采取手术治疗。传统观念认为，在感染控制之前过早手术干预会导致组织过度损伤。


　　4.2 腹腔镜治疗  近年来，腹腔镜技术因其自身的优势在PID 的诊疗中得以广泛应用， 腹腔镜不仅能够直接观察到盆腔的情况，快速、准确地作出诊断，另一方面能在直视下行盆腔粘连松解、盆腔脓肿清除、TOA 的引流及切除等，并在病灶部位取分泌物或组织做病原体检查，指导临床正确使用抗生素，从而改善治疗进程和结局。Morino 等[11]研究指出，经腹腔镜诊治的PID 患者住院时间明显短于保守治疗者，且保守治疗组在后续12 个月的随访时间内再次住院行手术治疗者达13.6%，远远高于腹腔镜治疗组。如果急性PID 在早期没有得到有效治疗， 或治疗不彻底，将会导致盆腔脓肿的发生。10%~15%的重度急性PID 住院患者合并TOA，单独应用抗生素治疗TOA 复发率高， 且25%的TOA 患者需要手术治疗，手术治疗的指征有：①药物治疗无效；②脓肿持续存在；③脓肿破裂。另外，是否手术治疗与脓肿直径有关，脓肿直径≥10 cm 的患者60%需要手术， 脓肿直径在7~9 cm 者30%需要手术， 而直径在4~6 cm 者仅15%需要手术治疗[14]。林金芳[15]建议临床一旦确诊为急性PID，应立即采用抗生素治疗，同时对未生育者在发病1 周内行腹腔镜诊断和手术。Ahrenholz 等[16]对PID 患者盆腔内的纤维粘连束带进行病理及病原学检测， 认为在这些纤维束带中含有相当数量的细菌， 若术中对其清除不彻底和未进行盆腔的认真清洗，很容易导致盆腔炎症及脓肿的复发。腹腔镜可以凭借镜头的放大作用对盆腔粘连及细小的粘连束带进行处理，同时利用灌洗装置彻底清洗盆腔的脓液，联合应用抗生素， 进一步提高急性PID 患者的临床治疗效果，相对于单纯用药有着无法比拟的优势，并且比开腹手术更具有微创优势。因此，Schindlbeck等[12]认为对临床怀疑盆腔脓肿或TOA、无法排除阑尾炎或为进一步鉴别诊断以及抗生素治疗72 h 后无实质性临床改善的PID 患者， 均应常规推荐行腹腔镜探查术以明确诊断，同时进行相应治疗。急性PID 手术范围应根据病变范围、患者年龄、有无生育要求及一般状态等全面考虑， 传统的全子宫双附件切除术治疗急性PID 的方式已受到保守性手术治疗方式的挑战。Molander 等[17]对33 例临床疑诊PID 的患者进行急诊腹腔镜手术，20 例术中确诊为PID 并行手术治疗，包括盆腹腔冲洗、粘连松解、脓肿的充分引流及病灶的切除等，且无1 例发生并发症。腹腔镜下保守性手术是治疗PID 的有效方式， 尤其是对年轻尚未完成生育的女性，此类手术保留了卵巢，最大限度地减少对女性生殖内分泌功能及生育能力的影响。腹腔镜手术时机的选择也至关重要。李荣[18]认为，手术治疗的最佳时机在炎症急性期， 此时纤维化粘连尚未形成，炎性渗出尚未机化，手术粘连较易分离，脓肿易清除，可相应缩短手术时间，并且更容易恢复盆腔脏器的正常解剖结构。但是，采取手术治疗的前提是充分的抗生素治疗。


5 结语

　　对于PID，腹腔镜不仅可以明确诊断，获得病原微生物检测的样本，还可以进行相应的手术处理，分离盆腔粘连，清除病灶，尽可能恢复盆腔的正常解剖结构，最大限度地保留患者的生育功能，微创优势明显，治疗彻底，不易复发，并发症少，特别是对于急性PID 的处理，腹腔镜治疗具有显著优势。