肛门坠痛，指诊触及肿块，难道是长肿瘤了？莫急，先做个CT再看！


【临床资料】


　　女 42岁


　　主诉：肛门坠痛20余天。


　　现病史：患者于20天前无明显诱因出现肛门坠胀并伴有疼痛，疼痛呈阵发性锐痛，并伴有大便不畅、便不净感及骶尾部不适，无直立性眩晕，不伴恶心、呕吐。无胸闷憋气，无发热及不洁饮食史，乏力明显，无脓血便。行肠镜检查示直肠外压性改变。患者饮食、睡眠可，未见明显消瘦。


　　查体：腹平坦，未见肠型及蠕动波，触软，下腹压痛无跳痛，未及包块。


　　肛门指诊：患者膝胸位，进指4-8 cm于直肠前壁6点处可触及球形肿物，质硬，边缘光滑，触痛，退指指套无血染。


【影像图像】


【影像特征】


  MRI平扫及增强示：


  盆腔内见弥漫性长T1长T2异常信号，FS-T2WI呈高信号，累及直肠左前壁及直肠侧韧带及宫颈等，边界欠清，盆腔内可见条状FS-T2WI高信号。注入GD-DTPA后病变成明显强化。


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【手术病理】


　　剖腹探查：肝脏、胆囊、胃、胰腺及脾脏无异常，腹主动脉及肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结，腹膜反折以下直肠左前壁及直肠侧韧带及宫颈等质硬，浸润成团，大小约5×5×4 cm，周围界限不清。


　　于直肠侧韧带内切除部分质硬组织送快速病理，结果为：盆腔增生的纤维、胶原组织及厚壁血管。告知家属病情，征得家属同意后，决定行乙状结肠造瘘术缓解患者排便障碍。提起乙状结肠，分离侧腹膜，将左侧质硬直肠侧韧带及部分肠壁切除送检。


　　术后病理：（盆腔）炎性病变伴纤维组织增生、粘连。免疫组化：CK-CD10- LCA+CR-ki-67li=5%


【最后诊断】


　　（盆腔）炎性病变伴纤维组织增生、粘连


【讨论】


　　发病机理与症状


　　盆腔炎包块为女性盆腔脏器的炎症未得到正规治疗，发生盆腔慢性炎症性组织学改变，从而导致盆腔炎性包块发生。


　　患者常先有急性输卵管炎的临床表现，服抗炎药可缓解的症状。症状包括下腹部疼痛、发热、阴道流血。平时病人可有白带增多、以后下腹部疼痛减轻。当盆腔包块增大时疼痛有所增加，但能忍受，表现为下腹部的隐痛和钝痛。炎性包块盆腔炎腹痛在月经期也会加重，但不如子宫内膜异位症所致的痛经明显。


　　绝大多数盆腔炎性肿块起自急性输卵管炎使输卵管、卵巢、子宫、大网膜及肠管等粘连成一团，形成盆腔炎性肿块。


　　盆腔炎性包块的症状


　　盆腔炎性包块患者急性期可出现高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物等症状，若包块在子宫前方可出现膀胱刺激症状，在子宫后方则可出现直肠刺激症状。若形成脓肿并发生破裂，则大量脓液进入盆、腹腔可引起严重盆腹膜炎、败血症或脓毒血症，甚至引起感染性休克、死亡；若脓肿穿破后穹窿，可见阴道内排出大量脓液；若穿破直肠，可从肛门排出大量脓液。


　　慢性盆腔炎性包块患者大部分无明显的全身症状，主要表现为下腹部坠痛及腰骶部不适，常在经期前后、劳累或免疫力降低时加重。包块也可扭转出现急腹症。


　　盆腔炎性包块的体征


　　盆腔炎性包块急性期患者：急性病容，多有发热，心率快，下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张。


　　妇科查体


　　阴道可有脓样、异味分泌物，黏膜充血；子宫颈可充血、水肿并有举痛，有时可见脓液从子宫、阴道、肛门流出；可出现子宫增大，活动度差，压痛明显；盆腔内有脓肿形成，可扪及包块且压痛明显，有时有波动感。


　　盆腔炎性包块稳定期患者：妇科查体可有子宫增大，活动度差，压痛；也可在单侧或双侧附件区扪及条索状或腊肠状增粗的输卵管或慢性炎症形成的包裹性积液，有轻压痛；宫骶韧带常增厚、缩短甚至僵硬并有压痛。


　　病灶除有一般炎性包块影像特点外，病灶边缘有分支状或条索样结构出现，病灶内有点状或斑片状钙化影病灶强化不及一般炎性病灶强化明显并常伴有相邻器官的结核病灶。


【鉴别诊断】


　　本组资料显示女性盆腔内炎性包块分布范围广易发生在附件部位；非分布在附件部位的包块应以炎性包块为多，而分布在附件部位的炎性包块应与存在于此部位的卵巢肿瘤相鉴别。


　　由于广泛复杂的组织来源，发生在卵巢部位的肿瘤种类繁多。对于炎性包块与卵巢囊肿、畸胎瘤、卵巢囊腺瘤及子宫内膜异位症的鉴别，一般不困难。


　　对于发生在卵巢部位的恶性肿瘤，因其大多为实性肿瘤，并有文献认为肿瘤实性部分增大意味着恶性程度大，与大多为囊实性的炎性包块鉴别并不困难。


　　与炎性包块鉴别困难的是那些囊实性的肿瘤，如最常见的卵巢囊腺癌，其表现有不规则的实性成份，肿瘤囊壁厚薄不均匀，并有分隔，这些特征很类似炎性包块，但恶性肿瘤往往有浸润征，高密度腹水，腹膜及大网膜种植，淋巴结转移。而这些均易被CT早期发现，从而为明确诊断提供了可靠依据。鉴于炎性包块抗炎治疗有效，短期内可缩小，故CT复查是一个方便可靠的手段。


　　CT对女性盆腔炎性包块的诊断价值


　　临床上女性盆腔炎性包块虽有一定特征，但对于发现病灶和进行鉴别诊断有时是非常困难的。与肿瘤病变的鉴别，CT有重要作用，为治疗方案的选择提供了依据。对于确认盆腔炎性病灶的存在，尤其是对于那些位置较高，范围较大，或腹膜后脓肿形成的病例，CT诊断意义甚大，它可明确病灶的位置，累及范围，为制订手术方案提供有力依据。故本文认为，当鉴别诊断盆腔内炎性病灶与其它占位性病灶有困难时，当对于那些有发热及下腹 疼痛病史，常规妇科检查不清而怀疑有盆腔脓肿存在的病例。