随着妇科泌尿学(urogynecology)和盆底重建外(reconstruc-
tivepelvicsurgery)的蓬勃发展,女性盆底功能障碍(pelvicfloordys-function,PFD)愈加受到人们的重视,由此,出现了一些新的理论、观点和技术,为这门古老而传统的学科注入了新的生命。其中最全面、最具代表性的当属整体理论(integraltheory)。

　　1990年,Petros和Ulmsten首次提出了关于整体理论的描述:压力性和急迫性尿失禁主要起源于因不同原因引起的阴道或阴道支持韧带的松弛,这种松弛是胶原蛋白及弹性蛋白改变的结果。1993年,第二次描述整体理论时增加了放射学和尿动力学方面的研究结果,使整体理论上升到一个可经考验的较高的水平。在以后的十余年中,整体理论不断充实发展,2004年,Petros著作的《TheFemalePelvicFloor-Function,DysfunctionandManage-
mentAccordingtotheIntegralTheory》第1版问世,从理论和实践两方面对盆底功能与障碍作了详细而生动的描述,并解释了该理论在临床应用中的各种细节问题。2006年,该书第2版问世,对解剖学基础及手术技术作了较多的增加。2007年该书第21版的中文翻译版由上海交通大学出版社出版发行。时至今日,整体理论已发展成熟,成为一种重要的医学典范。

　　整体理论包含4个主要内容:①盆底功能与功能障碍;②盆底功能与功能障碍形成的解剖学基础;③解剖缺陷及功能障碍的诊断;④最小损伤的日间手术。现就这4个问题叙述如下。

1　盆底功能与功能障碍

　　盆底正常功能指膀胱、尿道和肛门的关闭(自禁)以及开放(排尿、排粪)。盆底功能障碍指包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁、尿频、夜尿症、排空异常、粪失禁和盆腔疼痛等在内的异常症状以及盆腔器官脱垂。

　　整体理论认为,阴道及其支持韧带中结缔组织的损伤是引起盆底异常症状和盆腔器官脱垂的共同原因。盆底的肌肉、结缔组织和神经成分组成相互关联的有机整体,执行着正常的开合功能,其中结缔组织的作用是被动的,且最易损伤,肌肉的收缩作用是主动的,神经成分像发动机样起加速作用。盆底结构间的非线性作用模式,使得最轻微的结缔组织损伤可以在不同患者中表现为极其不同的症状,从无症状到严重症状,症状的表现形式完全依赖于盆底各组成成分之间的平衡状态。引起盆底结缔组织损伤的主要原因是分娩,而衰老和先天性胶原缺陷也是其致病因素。

2　盆底功能与功能障碍形成的解剖学基础

　　整体理论是理解盆底功能与功能障碍的一种具有内在联系的、动力解剖学的框架,解剖是整体理论产生和发展的基础。 

　　整体理论从全新的视角讲述盆底解剖,它立足于器官形态与功能的变化、盆底平衡与失平衡的变化,剖析其中涉及到的结缔组织结构、肌肉与神经的相互关系和协调作用。

　　骨盆的解剖包括骨骼、器官、肌肉和结缔组织。结缔组织包括韧带和筋膜,胶原是其主要组成成分。盆底有3种器官:膀胱(尿道)、阴道(子宫)和直肠(肛门)。有9种主要的结缔组织结构,为了方便临床诊断、手术解剖及选择手术方法,整体理论将盆底的悬吊韧带和相关筋膜分为3个部位描述:前部自尿道外口至膀胱颈,包括耻骨尿道韧带、吊床和尿道外韧带;中部自膀胱颈至子宫颈或子宫切除后阴道瘢痕处,包括耻骨宫颈筋膜、盆腱弓筋膜和子宫颈环的前面;后部自子宫颈或子宫切除后阴道瘢痕处至会阴体,包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜和会阴体。结缔组织损伤的类型,除了膀胱颈区域(关键弹性区)表现为紧固,其他部位均表现为松弛。有3种主要的施力肌肉:耻骨尾骨肌,向前的力量;提肌板,向后的力量;肛门纵肌,向下的力量。这3种器官由耻骨尿道韧带、主韧带/宫骶韧带、盆腱弓筋膜3种悬吊韧带悬吊于骨盆壁。阴道的筋膜与悬吊韧带和会阴体紧密连接在一起,筋膜是阴道的主要组成部分。3种定向肌力通过阴道及其支持韧带传递使器官获得形状与功能。 {NextPage}

　　韧带、筋膜及肌肉组成盆底的肌性-弹力系统,它们在神经机制的协调作用下,形成具有动力的支托结构,维持盆腔器官的稳定,塑造器官的形态和强度,执行正常功能。其中,筋膜加强和支持器官,韧带悬吊器官和作为肌肉的锚定点,肌肉主动收缩调节筋膜韧带的张力,使原来没有形状的器官获得稳定的形态和功能。

　　盆底功能与功能障碍的形成既包含机械学因素,又包含外周神经学因素,两者在动态中取得平衡。膀胱底的牵拉感受器和沿宫骶韧带分布的无髓鞘神经是外周神经学因素,它们和机械学因素一样,同样需要强有力的结缔组织支持以防止过早激活,从而避免急迫症和盆腔疼痛。当阴道及其支持韧带中结缔组织发生损伤时,盆底的平衡被打破,功能障碍因此而发生。

　　因此,整体理论描述的盆底解剖决非各种结构的简单组合,它强调结缔组织结构与器官形态和功能密切相关,“形态影响功能,而功能障碍将随着形态的丧失而发生”;它还强调盆底结构相互作用的平衡与不平衡,正如古希腊医学家Hippocrates所说“平衡表示健康,失衡预示疾病”。这不但有助于理解盆底功能与功能障碍形成的机制,也有助于设计盆底重建手术。

3　解剖缺陷及功能障碍的诊断

　　整体理论临床诊断的程序包括:根据图示法(见图1)进行损伤定位、阴道检查和模拟操作。


　　在图示诊断的方法中,整体理论的临床应用得到了充分体现。该图表达了以下信息:①盆底分为3个部位;②每个部位包含3种主要易损伤的结缔组织结构;③每个部位的结缔组织损伤引起的主要功能障碍;④器官脱垂与异常症状具有相同的病因;⑤应用症状诊断功能障碍的类型和寻找损伤的结构;⑥每种异常症状均与3个部位的损伤相关,仅概率不同(说明盆底的整体性)。图示诊断的方法就像一把钥匙,打开了整体理论系统的临床应用之门。整体理论也将盆底的悬吊韧带和筋膜分为3个平面描述,显示与阴道顶部、中部和会阴部缺陷相关的结缔组织结构,进一步帮助损伤定位。

　　整体理论临床诊断的程序中阴道检查是必须的,用来评价9种结缔组织结构中到底哪一种结构已受到损伤,并判断损伤的程度。

　　通过对特定的结缔组织结构提供机械性支持,以判断急迫性或压力性症状的改变来验证诊断,这种“模拟操作”可提高诊断的准确率。

　　若对解剖缺陷及功能障碍进行专科评估,则需应用患者问卷表、24小时排尿日记及尿垫试验对症状作更详细的了解,并应用尿动力学及经会阴超声检查作为更加客观的辅助诊断。

4　最小损伤的日间手术

　　整体理论的手术理念更加体现了人文精神与科学原则:①整体重建与整体治疗,强调盆底的整体性;②形态重建与功能重建,强调结构与功能的密切关系;③重建手术的微创化,强调保留器官、减少并发症;④重建手术的安全性,强调技术安全、手术方法适当。其中,最重要的概念是:形态的重建也将导致功能的恢复;盆底9种主要结缔组织结构中损伤的修补将使脱垂修复,同样也使功能恢复;严重的症状可能仅伴有轻微的结构缺陷。

　　整体理论的手术方法不同于传统手术,区别表现在4个方面:①手术创伤最小(日间手术);②以特定的手术原则为基础,使患者的风险、疼痛和不适减到最低;③通过区别阴道各部位对盆底功能障碍所起的作用,采用整体的方法解决盆底功能障碍问题;④强调以症状为基础,从而使手术指征扩大到包括那些症状严重而脱垂轻微的病例。　

　　为了实现日间手术,需要遵守一些基本规则:①缝合阴道时避免张力;②避免阴道切除;③避免在会阴皮肤手术;④避免紧固膀胱颈区域。

　　整体理论认为,结缔组织一旦薄弱或受损,就无法用缝合法成功地进行修补。故主张使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织,重建强大的胶原韧带,重塑盆底结构的力学平衡,从而恢复功能。

　　整体理论中图示诊断法的应用使一些新的手术方法既可用于治疗脱垂,也可用于治疗一些以往被认为是“无法治愈”的症状,诸如压力性尿失禁、尿频、尿急、夜尿症、盆腔疼痛、膀胱和肠的排空异常,甚至特发性粪失禁等症状,通过重建受损的韧带和筋膜可得到改善,成功的概率是80％。

　　目前,在盆底功能障碍的诊断和处理上,整体理论的观点、方法和技术已经形成了完整的工作系统。但是仍然面临着两个最重要的挑战:①要建立可靠而准确的诊断系统以查明哪些结构已经受损;②要精确说明每一种结构成分与特定功能障碍的关系。

　　总之,记住古希腊医学家Hippocrates的一句名言,对于学习、掌握、发展整体理论会有很大帮助:“在完成任何主题的科学进步之前,人们的思想必须从以前观点的束缚中解放出来。”