二十一世纪, 我国已步入老龄化社会, 老年女性的生活质量日益受到关注, 盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁严重影响老年妇女的生活质量。近年来,为降低手术复发率, 国内外学者进行了各种手术方式的探讨, 包括补片、阴道穹窿吊带悬吊术(PIVS)等。此类手术方式修补和加固的是盆底某一部分筋膜和韧带, 而在临床治疗中多见的是多个部位筋膜韧带缺陷导致盆底多部位联合缺陷。对于存在前、中、后盆腔多个部位缺陷而进行的盆底重建手术称之为全盆底重建术。2004 年, 法国Berrocal等首次报道了应用Gynecare Prolift System 进行多个部位盆腔缺陷的修补术, Prolift System 能够模拟盆底筋膜的结构, 对多个部位的盆底缺陷进行修补。近年来, 国内学者将Gynemesh 聚丙烯补片修剪成类似Gynecare Prolift System 的形状, 应用国产穿刺器将补片置入加固全盆底, 其具有价格便宜的优点。但这两种补片在全盆底重建术中应用情况, 国内外尚未见比较研究的报道。北京大学人民医院妇科将两种手术方式的临床应用情况以及近期随访结果进行比较, 现报道如下。

 

资料与方法

　　一、研究对象

　　北京大学人民医院妇科在2007 年1 月～ 2008年4 月期间, 收治因盆腔多个部位联合缺陷的脏器脱垂患者行全盆腔重建术共31 例。分为两组, 应用Gynecare Prolift System 行全盆底重建术14 例,应用Gynemesh 聚丙烯补片行全盆底重建术17 例。两组的年龄、体重指数、绝经年龄和孕产次。两组的体重指数、绝经年龄和孕次差异无显著性(P >0.05), Prolift 全盆底重建组年龄(63 .29 ±9 .39)岁, 小于Gynemesh 全盆底重建组(69 .35 ±5.16 岁)(P =0 .03), Prolift 全盆底重建组产次少于Gynemesh全盆底重建组(P<0 .05), 见表1 。

 

 

　　POP-Q 量化分期情况:31 例患者术前行妇科检查并进行分期, 两组患者Aa 、Ba 、C 、Ap 、Bp 测量值比较, 阴道前壁的2 个测量点(Aa 和Ba 点) 在Prolift 全盆底重建组稍重于Gynemesh全盆底重建组(P<0.05)。子宫脱垂和阴道后壁脱垂的程度两组比较, p="">0 .05),见表2 。

 

  

　　Prolift 全盆底重建组患者POP-Q 分期情况:子宫(穹隆)脱垂Ⅲ期10 例, Ⅱ期1 例, I 期3 例。阴道前壁脱垂Ⅳ期2 例, Ⅲ期12 例。阴道后壁脱垂Ⅲ期3 例, Ⅱ期2 例, I 期9 例。Gynemesh 全盆底重建组患者POP-Q 分期情况:子宫(穹隆)脱垂Ⅳ期1例, Ⅲ期6 例, Ⅱ期4 例, Ⅰ期6 例。阴道前壁脱垂Ⅳ期1 例, Ⅲ期14 例, Ⅱ期1 例, Ⅱ期1 例。阴道后壁脱垂Ⅳ期1 例, Ⅲ期1 例, Ⅱ期1 例, Ⅰ期11 例, 0期3 例。所有患者同时存在两个或两个以上部位的POP-Q Ⅲ期缺陷。

　　二、方法

　　1 .补片材料:Prolift 全盆底重建所用的手术材料为Prolift 盆底悬吊系统(美国强生医疗器材

有限公司), 包括成形的前壁和后壁聚丙烯补片植入物、穿刺器、穿刺套管和固定套管芯。Gynemesh全盆底重建的手术器械采用国产的阴道穿隧器(浙江杭州光典医疗器械厂), 包括左、右闭孔-阴道穿隧器各1 个、弧形阴道穿隧器1 个。手术补片材料为Gynemesh 聚丙烯补片(美国强生医疗器材有限公司), 大小为250px ×375px 。

　　2 .Prolift 全盆底重建手术方法:参见文献[ 1] 。

　　3 .Gynemesh 改良全盆底重建手术方法:参见文献[ 3] 。

　　4 .围手术期观察:记录所有患者的手术时间和出血情况。术后患者阴道出血及其他不适等。术后留置尿管5 d , 拔除尿管后B 超测定残余尿, 残余尿小于100 ml , 则可出院。

　　5 .随访方法:初次随访时间为术后6 周, 而后每3 个月门诊随访一次。随访内容:术后有无活

动不适、性生活情况, 妇科检查POP-Q 分期了解各位点恢复情况及阴道创面愈合情况, 有无网片侵蚀、感染及排异等。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS 10 .0 统计学软件进行统计学分析。

 

结　　果

　　一、Prolift 和Gynemesh 两组患者围手术期情况比较

　　Prolift 全盆底重建组14 例均穿刺顺利, 无脏器损伤和切口感染。1 例术后出现左侧髂窝血肿,保守治疗不满意行开腹手术止血, 术中见左侧卵巢固有韧带断端出血, 与穿刺路径无关。Gynemesh改良全盆底重建组17 例均穿刺顺利, 未出现脏器损伤及血管损伤。两组患者围手术期情况见表3 。

 

 

　　两组患者的出血量、最高体温、尿管留置天数、术后残余尿和住院时间比较, 差异无显著性

(P >0 .05), Prolift 组手术时间短于Gynemesh 组(P<0 .05)。

　　二、Prolift 和Gynemesh 两组患者随访情况比较

　　Prolift 组14 例患者均按时随访, 随访率100 %。随访时间4 ～ 11 个月, 平均(8 .8 ±3 .0) 个月。13 例患者中术后妇科检查POP-Q 分期各位点均在正常范围。1 例术后6 个月复查阴道前壁复发Ⅰ期, Aa 点-0 .5 cm , Ba 点-2 cm , 但患者无不适症状。1 例患者术后出现中度以上压力性尿失禁症状, 3 例出现排尿困难、尿频、尿急和尿不净感。1 例患者(7 .1 %)出现后壁补片侵蚀, 发生于术后1 个月复查时, 术后7 个月经阴道修剪侵蚀补片, 再次缝合阴道后壁黏膜, 配合使用雌激素局部应用后愈合。

　　Gynemesh 改良全盆底重建组中16 例按时随访, 随访率94 .1 %, 1 例因居住外地未随访。随访时间10 ～ 15 个月, 平均(12 .4 ±3 .0) 个月。12例患者中术后妇科检查POP-Q 分期各位点均在正常范围。4 例患者复发, 其中阴道前壁复发Ⅱ期1例, 阴道后壁复发Ⅱ期1 例, 阴道穹窿脱垂复发Ⅱ期1 例, 阴道前壁复发Ⅱ期并穹窿脱垂Ⅰ期复发1例, 复发率为23 .5 %。此4 例复发患者均伴有排尿不畅、尿频和尿急症状。3 例患者(17 .6 %)1个月复查时发现有吊带侵蚀伴阴道分泌物增多症状, 经过修剪后半年随诊, 基本恢复正常。

 

讨　　论

　　近年来, 随着对盆底解剖研究的深入, 新理论不断提出, 手术器械和修补材料也随之改进, 盆底重建手术方式逐渐发展。没有哪种手术方式适用于所有患者, 要根据患者年龄、对性生活质量的要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑, 为患者选择更适合的整体化手术方案[ 4] 。选择合适的手术方案, 争取患者更佳的预后, 是每个盆底重建外科医师的追求。目前对于联合多个部位盆底缺陷的患者的手术修补方案往往是基于每个部位缺陷修补手术的综合和叠加, 但根据Petros 的盆底整体理论,支持盆腔器官的韧带、筋膜和肌肉是一个整体的力学系统, 后盆腔的缺陷可导致前盆腔的异常, 反之亦然。故而行联合缺陷修补应兼顾盆底整体结构。本文就两种全盆底重建手术方案进行比较。

　　Prolift System 是一种低重(42 .7 g/m2)、较薄(0 .42 mm)、大孔单丝合成聚丙烯补片。手术时通过每侧闭孔穿刺两根臂将补片前部固定于侧盆壁的盆筋膜腱弓附近;补片后部位于直肠前方, 两侧臂穿过骶棘韧带和坐骨直肠窝, 以及肛提肌。已有文献报道此种手术方式修补了前中后盆腔, 并且植入物和邻近的血管神经存在安全的距离。此类补片置入盆底, 完全模拟了盆底筋膜的结构, 重建膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜并悬吊阴道穹隆, 能够很好的达到解剖学修复。文献报道232 例Prolift手术, 其中52 例为全盆底的Prolift 手术, 47 例患者随访12 个月, 2 例患者(4 .3 %) 因补片过紧导致阴道疼痛需手术松解, 3 例(6.4%)出现侵蚀而行门诊处理。除4 例患者外其他患者均对手术满意(91 .5 %)。其解剖学复位的临床评价显示, 2 例轻度的膀胱膨出复发和3 例轻度直肠膨出复发, 2 例患者阴道穹隆脱垂复发, 其中1 例经腹行阴道穹隆骶骨悬吊, 而另1 例再次行Prolift 手术。提示Prolift 手术不需开腹, 但对膀胱旁侧和直肠旁侧的分离较深, 术者应熟悉盆底解剖。短期手术效果满意, 长期资料有待进一步观察。国内宋岩峰等也报道了18 例Prolift 手术, 平均手术时间78min , 平均出血250 ml , 随访1 ～ 10 个月, 治愈17例, 未见近期并发症。由此可见, Prolift 全盆底重建手术初步效果满意, 手术并发症较少, 但其价格较为昂贵, 使其在国内的使用受到一定的限制。应用Gynemesh 聚丙烯补片和国产穿刺器行全盆腔重建术, 价格相对便宜。本研究结果显示, 两种手术方式同样是安全的, 围手术期病率相似,Prolift 全盆底重建组的手术时间短于Gynemesh 改良全盆底重建组, 与Prolift 系统已商品化, 其成形的前壁和后壁聚丙烯补片植入物、穿刺器、穿刺套管和固定套管芯使用更为简便有关。两组患者随访情况比较, Prolift 全盆底重建组随访率100 %,在4 ～ 11 个月的随访中, 13 例患者中术后妇科检查POP-Q 分期各位点均在正常范围。仅1 例术后6 个月阴道前壁复发Ⅰ期。1 例患者(7 .1 %)术后1 个月出现后壁补片侵蚀, 术后7 个月经阴道修剪侵蚀补片, 再次缝合阴道后壁黏膜, 配合使用雌激素局部应用后愈合。Gynemesh 改良全盆底重建组随访率94 .1 %, 随访时间10 ～ 15 个月。12 例患者术后妇科检查POP-Q 分期各位点均在正常范围;4 例患者复发, 复发率为23 .5 %。3 例患者(17 .6 %)1 个月复查时发现吊带侵蚀, 经过修剪后半年随诊基本恢复正常。初步资料提示Prolift 全盆底重建组的复发率和侵蚀发生率低于Gynemesh 组,但Prolift 全盆底重建组的随访时间尚短, 有待于进一步观察。

　　综上所述, Prolift 全盆底重建术和Gynemesh全盆底重建术均安全可行, 近期临床疗效良好, 长期效果有待进一步观察。在近期疗效和并发症方面, Prolift 组要优于Gynemesh 组。

 

参考文献：略