盆底文献速递丨第35期指南解读：外科手术治疗女性压力性尿失禁指南（二）

盆底医学在线

为紧跟国际学术动态，促进盆底诊疗经验交流，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院大妇科盆底科团队将每周的文献学习内容整理成文，在妇产科在线开设“盆底文献速递”专栏，涵盖国内外盆底领域的最新重要文献和会议动态，与各位盆底学同仁一起学习讨论，共同提高进步。

2017年美国泌尿外科学会（AUA）联合女性尿动力学、盆腔医学及尿路重建学会（SUFU）共同发布了手术治疗女性压力性尿失禁指南，2023年1月，这两个协会共同发布了这一指南的更新，现将指南更新编译出来，分3期发布，本期为第2期。本期介绍了不同尿失禁治疗方法的比较，以及特殊类型尿失禁的治疗选择。

编译：初磊

审校：陈信良

外科治疗女性压力性尿失禁更新：AUA SUFU指南（2023）（二）

Updates to Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence (SUI): AUA/SUFU Guideline (2023)

Kobashi KC, et al. J Urol. 2023 Jun;209(6):1091-1098.

SIS

2006年，单切口吊带术（SIS）作为一种简化微创手术的方法被引入，SIS作为一种侵入性更小、并发症更少的手术，具有达到现有微创手术疗效的潜力。比较SIS和MUS的初步研究表明，MUS的结果明显更好，但研究使用的SIS是产品TVT-secure，该产品由于效果不佳而退市。研究中正在总结长期数据，几个研究组已经证明了SIS对TMUS的非劣效性。最新证据包括1项评估SIS主观结果的观察性研究和11项比较SIS与标准尿道中段吊带（MUS）（如TVT，TVT-O，TOT）的有效性和安全性的对照试验。

SIS VS 标准MUS

三项研究直接比较了接受SIS和标准MUS的患者。一项更新的系统评价和荟萃分析比较了SIS与TVT或TOT-MUS的RCT研究，随访长达60个月，发现两组患者的主观治愈率相似。然而，与标准MUS相比，SIS的客观治愈率较低。关于手术参数，Kim等人报道了SIS与MUS相比可减少术中出血量、手术时间、术后即刻疼痛和排尿功能障碍。两项比较SIS和MUS结果的RCT研究发现，两种方法在12个月的客观治愈率等效，12个月和36个月的主观治愈率等效。

一项实用的非劣效性RCT研究发现，在术后36个月时，SIS的主观治愈率与标准MUS相比非劣效，而腹股沟/大腿疼痛率相似。然而，SIS组的吊带暴露、性交困难和重复手术发生率更高。

SIS VS TMUS

10项对照研究比较了经闭孔尿道中段吊带（TMUS）和SIS，随访12至36个月。虽然客观和主观治愈的定义各不相同，并且使用了各种各样的SIS，但在成功率和不良事件方面，SIS似乎与TOT相当。一项比较多种手术干预治疗SUI女性患者的系统综述显示，在吊带暴露方面，SIS优于TMUS，在疼痛方面，SIS优于RMUS

在另一项前瞻性、随机、平行队列研究中，对SIS和TMUS进行了36个月的随访，客观和主观的成功率、吊带相关并发症和不良事件相似。

SIS 长期随访资料

在一项为期54个月的回顾性单臂观察性研究中，75%的患者主观改善，60.8%的患者主观治愈。并发症包括复发性尿路感染 (5.3%）、尿路感染（UTI）（4.8%）、尿潴留（4.3%）、疼痛（3.5%）、吊带暴露（2.5%）、新发尿急（2.5%）和新发急迫性尿失禁（2.0%）。10%的患者出现吊带失效，其中76%发生在术后2年内。

填充剂

由于尿道填充治疗中常需要重复注射，因此结果评估是有难度的。没有充分的数据支持一种注射剂优于另一种。尽管如此，对于那些希望避免手术治疗，担心术后恢复时间较长的患者，或者在抗尿失禁手术后改善不佳的患者，膨胀剂可能有作用。应告知患者可能需要重复注射。

关于填充剂的长期数据有限。羟基磷灰石钙、聚二甲基硅氧烷和聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）的长期数据显示，效果持续时间分别为73.2个月、83个月和96个月。在最近的一项随机对照研究中，在SUI指示患者组中，PAHG的满意率低于TVT；然而，大多数接受PAHG治疗的妇女在3年随访时被认为治愈或改善。一些学者解释这一发现时认为，尽管成功率较低，但患者也可能会选择侵入性较小的尿道填充注射而不是吊带手术。虽然所有填充剂可能都需要再注射，但在多项研究中，PAHG患者没有出现像其他填充剂那样的糜烂。

干细胞治疗

干细胞治疗（SCT）可能是SUI女性的未来选择，但尽管有越来越多的研究评估SCT，但目前没有足够的数据支持这种治疗方式。Klapper-Goldstein等人对19项不同研究设计的773名患者进行了系统回顾。第二次大型荟萃分析包括23项研究，共有890名男性和女性患者，单独报告了女性的结果。两项研究均未在摘要中报告比较对象、结果或结果数据，因此不清楚是否能够为SCT提供有意义的支持。然而，Klapper-Goldstein得出结论，SCT是一种安全有效的治疗SUI的方法，而第二项荟萃分析报道了26%的女性发生并发症，无严重并发症。

特殊病例

固定性尿道

专家组维持2017年指南的共识，即自体耻骨阴道悬吊（PVS）是治疗固定性尿道患者SUI的首选方法，优于RMUS和肿胀剂。这一立场是基于这些患者缺乏RMUS的有力证据，膨胀剂注射未达最佳标准，以及PVS的长期记录。

在本指南的当前更新中引入的另一个考虑因素是可调节的RMUS，它提供了随时间持续调节吊带张力的机会。虽然研究已在各种指示和非指示患者中进行，但可调节吊带可能是难治性或复发性SUI患者手术治疗的合适选择。几项研究表明它在复发性SUI患者取得了良好的效果，尽管成功率低于没有接受过尿失禁手术的患者。其他研究在样本量较小的情况下取得了不同程度的成功。然而，由于该装置在治疗复发性SUI时具有可调节性，因此很难确定绝对成功率。

脱垂修复时的伴随尿道悬吊

与CARE和OPUS试验一样，目前的文献继续支持在修复脱垂时考虑同时行抗失禁手术。Van der Ploeg等人的一项随机对照试验比较了盆腔器官脱垂（POP）手术合并或不合并MUS的情况，发现POP手术联合MUS可改善术后SUI。同样，一项对1361例合并有SUI的脱垂患者的系统回顾显示，治疗POP同时接受TVT或SIS-TVT手术，术后尿自控率显著高于未行抗尿失禁手术患者，并发症发生率良好。

与单纯脱垂手术相比，联合手术后急迫性尿失禁率降低（28% VS 42%，RR: 0.7）。此外，膀胱穿孔、尿道损伤和吊带暴露（14% VS 8%，RR：1.7）等不良事件在联合治疗组更常见（28% VS 15%，RR：1.8）。因此，虽然接受联合手术的患者术后SUI发生率较低，但他们似乎有较高的排尿症状和并发症发生率。

最终，关于是否在脱垂手术时同时进行抗失禁手术的决定，应该是医生和患者在对该附加手术的风险和收益进行评估后共同决策的结果。

严重出口功能障碍，抗尿失禁术后复发或持续性尿失禁

这代表了指南的一个新声明，并建议对膀胱出口严重受损的患者考虑梗阻性耻骨后吊带（PVS）或膀胱颈闭合伴尿液引流。功能或解剖问题（例如，治疗SUI手术失败，严重的内括约肌缺陷型（ISD），神经源性膀胱[在单独的指南中讨论]）可能需要更激进的措施来成功治疗SUI。在这些困难的情况下，必要程度的膀胱颈部闭塞可能需要一定程度的张力，这不应该使用合成吊带。传统的自体PVS是一种选择，但在更严重的情况下，可能需要考虑阻塞性自体吊带或正式的膀胱颈闭合与导尿管造口、人工尿道括约肌（AUS）或通过回肠尿道转流术。

最近三项专门评估非神经源性SUI的荟萃分析为人工尿道括约肌AUS在治疗非指示性SUI患者中的作用提供了建议。Barakat等人对15项研究（n=964）进行了系统回顾，这些研究涉及非特定的抗失禁治疗后持续性SUI的女性。成功率和并发症的数据支持AUS作为严重SUI妇女一线治疗失败后的有效治疗方法。平均随访22个月（6~204），meta分析的平均完全无失禁率为80% （95% CI：72%~87%）。然而，作者承认，目前可用的研究人群太少，无法得出确切的结论。需要手术修正或植入物移除的并发症发生率均为0%至44%（平均分别为15%和13%）。机械性并发症（13%；0%~47%），阴道侵蚀（平均9%；0%~27%），感染（平均7%；0%~46%）。

在另一项荟萃分析中，Reus等人回顾了12项非随机、非前瞻性研究，对非神经源性SUI（暗示为ISD）女性进行了短期和长期随访（n=886）。研究报告称，AUS后的零尿垫率为42%~86%，机械性失败率为2%~41%，手术修正和植入物移除率分别为6%~44%和2%~27%。

Peyronnet等人对17例回顾性或前瞻性非比较病例系列报告进行了系统回顾，这些病例报告了用于治疗ISD的各种AUS植入途径（经阴道、开放、腹腔镜、机器人辅助），其中大多数患者之前都接受过抗失禁手术。该研究报告了平均随访5~204个月时完全无失禁率为61%~100%，作者得出结论，AMS-800 AUS可以为女性ISD所致SUI患者提供良好的功能结局，但代价是相对较高的并发症率。该分析的植入物移除和机械性失败率与Barakat等人报道的相似，尿道侵蚀率从0%到22%不等。该系列特别指出术中膀胱颈部和阴道损伤率分别为0~44%和0~25%。

现有研究的研究类型和统计数据缺乏明确性，这使得缺乏可以得出结论的有力证据。然而，对于具有挑战性的非指示性患者，通过适当充分的咨询，AUS等是可以考虑的方案。

结果评估

早期干预可以改善患者可能没有意识到的潜在问题。因此，专家小组坚持建议进行面对面、电话或远程医疗的早期随访。自2017年指南发布以来，COVID-19大流行加速了虚拟医学的使用和研究。最近的一项前瞻性随机对照试验比较了MUS手术后的远程医疗与诊室随访，发现在术后前3至5个月的满意度、意外事件或并发症方面没有差异。同样，Pan等人比较了最近接受过MUS手术的女性面对面门诊随访和使用微信进行的远程医疗随访。他们发现，微信随访组的患者保留率和患者满意度较高。在ICIQUI-SF评分、总体患者评分或术后并发症方面，两组之间没有差异。

专家简介

陈信良

医学博士，主任医师，硕士生导师

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科副主任，盆底科主任，《中华老年医学杂志》编委，上海市医学会妇科盆底学组秘书。美国OSU医学中心高级访问学者，主修女性盆底重建、妇科肿瘤腹腔镜及达芬奇等微创手术。主持国家自然科学基金等多项课题，以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，最高影响因子IF=19.8分。

诊疗特长：擅长子宫脱垂、压力性尿失禁等盆底疾病诊疗以及产后盆底康复指导。

初磊

医学博士，副主任医师

中国老年保健协会盆底医学专业委员会。主要研究方向为盆底功能障碍性疾病的基础与临床研究，主持上海市卫健委项目1项。以第一作者发表SCI论文6篇。参编《实用妇产科学》等专著。

诊疗特长：子宫脱垂、尿失禁等盆底功能障碍性疾病。

本栏目在“中福会国妇婴盆底专业版”同步更新。

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