为紧跟国际学术动态,促进盆底诊疗经验交流,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院大妇科盆底科团队将每周的文献学习内容整理成文,在妇产科在线开设“盆底文献速递”专栏,涵盖国内外盆底领域的最新重要文献和会议动态,与各位盆底学同仁一起学习讨论,共同提高进步。
2017年美国泌尿外科学会(AUA)联合女性尿动力学、盆腔医学及尿路重建学会(SUFU)共同发布了手术治疗女性压力性尿失禁指南,2023年1月,这两个协会共同发布了这一指南的更新,现将指南更新编译出来,分3期发布,共同学习。
外科治疗女性压力性尿失禁更新:AUA SUFU指南(2023)(一)
Updates to Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence(SUI): AUA/SUFU Guideline(2023)
Kobashi KC, et al. J Urol. 2023 Jun;209(6):1091-1098.
为女性压力性尿失禁(SUI)患者的诊断、咨询和治疗提供一个临床框架。
2017版SUI指南的主要证据来源是ECRI进行的系统文献综述。最初的检索涵盖了2005年1月至2015年12月的文献,并在2016年9月进行了额外的摘要检索更新。当前的修订是对2017年版本的第一次更新,包括截至2022年2月发布的最新文献。修订本指南是为了反映2017年以来变化和补充的文献。专家小组认为区分指示患者(index patients)和非指示患者(non-index patients)仍然很重要。指示患者为健康女性,有轻微脱垂或无脱垂,希望手术治疗单纯SUI或压力性为主的混合性尿失禁。非指示患者有可能影响其治疗选择和结果的因素,如重度脱垂(3级或4级)、急迫性为主的混合性尿失禁、神经源性下尿路功能障碍、膀胱不完全排空、排尿功能障碍、抗尿失禁治疗后SUI、网片并发症、高BMI或高龄。
虽然在支持SUI患者的诊断、治疗和随访的新方法方面取得了进展,但该领域仍在继续扩大。因此,今后仍将对该指南进行重新审查,以与患者最高护理水平保持一致。SUI是一种常见病,即以腹压增高时漏尿为特征。从非手术到手术,各种治疗方法都在不断发展。随着患者随访时间的增加和新的治疗选择的出现,对患者的咨询也不可避免地要有所进展。本更新反映了原有技术的成熟结果和最近增加的治疗手段。最初的指南(指AUA SUFU 2017 SUI治疗指南)包括24项声明,分为患者评估、膀胱镜检查和尿动力学测试、患者咨询、治疗、特殊病例和结果评估等小节。患者评估、膀胱镜检查和尿动力学这3部分内容均无变化。虽然本节中的任何表述都没有改变,但对支持说明的段落进行了简短的补充,以表明关于尿道中段吊带(MUS)网片并发症的术前咨询可以减少患者的担忧,使其更愿意继续进行手术,并获得更高的满意度。鉴于现有文献和随访的增加,对治疗说明进行了一些更新。学者们增加了对保守治疗的关注,讨论了有或无生物反馈的盆底肌锻炼,此外还进行了一项RCT研究,该研究支持在短时间盆底肌和腰肌阻抗训练中增加动态腰骨盆稳定(DLS)治疗。DLS已被证明可以增加盆底肌训练 (PFME)的疗效。在本研究中,在90天的随访中,与仅行PFME组相比,PFME+DLS组患者的昼夜尿失禁次数、尿失禁严重程度均有改善,生活质量(QOL)提高(p< 0.05)。随着训练后时间的延长,效果增加。本指南修改了关于向患者提供选择的陈述,以反映随访的增加以及几种不同技术的长期比较。专家小组认为,向患者提供所有可行的手术选择是至关重要的,并强调对每种方法的安全性和有效性进行咨询的重要性。随着单切口吊带术(SIS)和可调节吊带术的数据逐渐成熟,在合并条件推荐声明中,在承认证据水平差异的同时,将尿道中段悬吊术的考虑与多切口、单切口、耻骨后和经闭孔吊带术等结合起来。【耻骨后尿道中吊带(RMUS)和经闭孔尿道中吊带(TMUS)的证据等级A;单切口吊带术SIS证据等级B】。考虑到TMUS是一种比RMUS更安全的选择,我们对不同吊带类型的有效性和安全性进行了比较分析。总的来说,大多数短期分析发现RMUSs和TMUSs是相同的。然而,几项长期比较显示RMUS优于TMUS。中段尿道悬吊研究(TOMUS)1年和2年的分析表明,两种手术的客观成功率在统计学上是相等的;然而,随着随访时间的延长(5年),RMUS略有优势。尽管如此,从整体上来看,最新的系统评价仍然没有定论。一些研究显示两组之间在患者满意度、生活质量、客观和主观治愈率方面没有差异,而另一些研究显示RMUS在治愈率和尿失禁方面比TMUS有更大的改善。Ross等(2016)报道的一项RCT研究的后续随访报告显示,在术后前7天内,两组之间的造成困扰的SUI或UDI-6、IIQ-7和PISQ-12评分与基线比较的变化没有统计学上的显著差异。唯一接近有意义的参数是术后前7天的困扰性急迫性尿失禁(UUI),经闭孔吊带(TOT)优于无张力阴道吊带(TVT)(分别为4.9%和13.5%,P[0.05])。Palos等(2018)的RCT研究报告,除了RMUS的尿潴留率较高外,这两种方法的所有评估结果都是非劣效性的。总的来说,虽然一些数据表明TMUS与RMUS相比缺乏持久性,但其他数据显示TVT与TVT-O之间的长期主观和客观结果相似。在平均95个月时,Zhang等人报告了120/140(85.7%)患者的RCT研究,TVT和TVT-O的可比性客观疗效分别为79.3%和69.4%,PISQ-12无差异,PFIQ-7评分持续改善(p<0.001)。关于不良事件,除了TMUS的网片外露率比RMUS高3倍外,Juliato等人报道在新发疼痛、新发尿急、残余尿>100ml和尿路感染发生率方面没有差异。Lian等人进行的一项系统综述评估了33项研究的9223例病例,结果显示TMUS术中阴道穿孔发生率高于RMUS(分别为2.1%和0.89%)。Ross等人同样由于阴道可触及吊带而倾向于TVT而不是TOT。然而,在5年随访中,包括网片暴露、尿潴留、重复抗失禁手术和中度至重度盆腔疼痛在内的综合结果显示,两组之间没有差异。
对于非指示患者,1篇系统综述报告了TVT的主观和客观结果优于TOT,特别是肥胖、尿道内括约肌缺陷型(ISD)、MUS后持续性SUI和脱垂患者。医学博士,主任医师,硕士生导师
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科副主任,盆底科主任,《中华老年医学杂志》编委,上海市医学会妇科盆底学组秘书。美国OSU医学中心高级访问学者,主修女性盆底重建、妇科肿瘤腹腔镜及达芬奇等微创手术。主持国家自然科学基金等多项课题,以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇,最高影响因子IF=19.8分。诊疗特长:擅长子宫脱垂、压力性尿失禁等盆底疾病诊疗以及产后盆底康复指导。中国老年保健协会盆底医学专业委员会。主要研究方向为盆底功能障碍性疾病的基础与临床研究,主持上海市卫健委项目1项。以第一作者发表SCI论文6篇。参编《实用妇产科学》等专著。