盆底文献速递丨第32期：妊娠、胎次和分娩方式对尿失禁和脱垂手术的影响、手术治疗SUI和POP与阴道分娩的关系

盆底医学在线

为紧跟国际学术动态，促进盆底诊疗经验交流，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院大妇科盆底科团队将每周的文献学习内容整理成文，在妇产科在线开设“盆底文献速递”专栏，涵盖国内外盆底领域的最新重要文献和会议动态，与各位盆底学同仁一起学习讨论，共同提高进步。

本期文献导读

妊娠、胎次和分娩方式对尿失禁和脱垂手术的影响——一项全国登记研究
手术治疗SUI和POP几乎完全与阴道分娩有关——妊娠似乎缺乏显著的长期影响

本周为大家带来一个系列文献，第一篇是今年1月发表在《AJOG》上的文献，通过瑞典全国医疗登记信息来分析妊娠及分娩方式对盆底手术风险的贡献度（本期文献1）。由于其研究结论比较有争议，因此其后研究组专门发文对研究结果做了一些解释说明（本期文献2），这篇文章的标题就明确地展示了他们得出的新结论——妊娠似乎对脱垂和尿失禁没有显著的长期影响。

编译：初磊

审校：刘平

文献1

妊娠、胎次和分娩方式对尿失禁和脱垂手术的影响——一项全国登记研究

The influence of pregnancy, parity, and mode of delivery on urinary incontinence and prolapse surgery-a national register study

Larsudd-Kåverud J, et al. Am J Obstet Gynecol. 2023 Jan;228(1):61

目的

本研究使用了3个高质量的全国登记系统数据，即瑞典国家妇科手术质量登记系统、瑞典医疗出生登记系统和总人口登记系统，以评估阴道和剖宫产、胎次和与分娩无关的因素对泌尿生殖重建手术长期风险的贡献。

研究设计

这是一项基于登记的关联研究，研究对象为2010年至2017年期间接受尿失禁或脱垂手术的年龄≥45岁的女性。该手术队列根据分娩次数分为未分娩妇女、仅剖宫产≥1次的妇女、阴道分娩≥1次的妇女。相应的参照组是根据总人口登记中1960年出生的妇女（n=2,309,765）建立的。瑞典医疗出生登记系统用于确定剖宫产和阴道分娩的妇女比率及其各自的胎次。

结果

共有39,617名妇女接受了脱垂手术，20,488名妇女接受了尿失禁手术。在脱垂手术的女性中，97.8%阴道分娩≥1次，0.4%仅剖宫产≥1次，1.9%为无产。尿失禁手术组的相应数据分别为93.1%、2.6%和4.3%。阴道分娩的妇女在脱垂手术中比例过高（RR 1.23；P<0.001）和失禁手术组（RR 1.17；P<0.001）。未产和剖宫产妇女在脱垂手术中的比例偏低(RR分别为0.14和0.055；P<0.001）和尿失禁手术组（RR分别为0.31和0.40）。剖宫产后脱垂手术的绝对风险最低（0.09/1000）。脱垂和尿失禁手术的绝对风险随着阴道分娩次数持续增加。这种趋势在剖宫产后没有观察到，这与未分娩的妇女相同。首次阴道分娩对盆腔器官脱垂手术（6倍）和压力性尿失禁手术（3倍）的绝对风险增加贡献最大。第二次阴道分娩对盆腔器官脱垂手术（约为第一次阴道分娩的1/3）和压力性尿失禁手术（约为第一次阴道分娩的1/10）绝对风险的增加贡献最低。

人群中不同分娩方式比例

不同分娩方式及次数后POP及SUI发生风险（VD：阴道分娩，CD：剖宫产，0-para：未分娩）

结论

手术治疗尿失禁和脱垂几乎完全与阴道产次有关。阴道分娩后，脱垂手术的风险随着胎次的增加而持续增加，而剖宫产后则没有这种趋势，剖宫产的风险与未分娩的女性相当。因此，剖宫产对其后的盆腔器官脱垂及尿失禁手术风险似乎提供了保护。

主任点评

关于女性盆底功能障碍性疾病（PFD）的病因学研究，目前已有大量流行病学及影像学资料显示，阴道分娩（VD）是导致盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁（SUI）的主要原因。与以往研究方法不同，这项研究是基于3个瑞典国家登记注册系统的高质量前瞻性大数据队列研究，以评估分娩方式、产次和与分娩无关因素对泌尿生殖重建手术的长期风险。该研究结果表明单次或多次妊娠剖宫产（CD）后POP或SUI手术风险与未分娩组相似，仅剖宫产分娩似乎能长期维持骨盆底支持结构的未分娩状态。阴道分娩是泌尿生殖系统手术唯一关键长期的危险因素，多次阴道分娩增加重建手术的累积风险。同时，这项研究的特别贡献在于：以往PFD的流行病学研究纳入未分娩人群的样本量较小，该研究纳入1610名45岁以上接受泌尿生殖系统手术的未分娩妇女，而一般人群中相应的未分娩妇女为318,559人。

研究发现，年龄为45岁以上未分娩妇女接受POP或SUI手术的频率略高于仅接受剖宫产分娩的妇女，这表明存在其他导致PFD的因素，比如高体质量指数（BMI）或全子宫切除术（28% vs. 20%），其他机制也可能影响这些妇女的生育能力。这项研究关于登记的产科病史没有偏倚的风险，胎次和分娩方式的信息进行了交叉核对。此外，由于国家医疗保健体系的关系，也减少了由于社会经济因素而产生偏倚的风险，这是值得学习和借鉴的地方。

文献2

手术治疗SUI和POP几乎完全与阴道分娩有关——妊娠似乎缺乏显著的长期影响

Surgery for stress urinary incontinence and genital prolapse is almost exclusively related to vaginal births - pregnancy seemed to lack significant long-term effects

Maria G, et al. Am J Obstet Gynecol. 2023 Apr 27.

我们认为妊娠的影响，如激素变化导致结缔组织力学特性改变和腹内压力增加，可能导致偶发压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的症状。然而，大多数妇女会在产后从这些与妊娠有关的症状中恢复过来。阴道分娩会导致肌肉、结缔组织和神经的拉伸损伤，并因胎儿、产妇和产科的危险因素而加剧，这些因素是脱垂和尿失禁的原因。在没有阴道分娩的情况下，因压力性尿失禁和盆腔器官脱垂而进行手术的风险与没有分娩的妇女相同。对剖宫产3次以上的妇女的观察太少，无法对胎次的影响做出特别的解释。

主任点评

盆底功能障碍性疾病（PFD）是指因盆底支持结构缺损而导致的一系列临床症候群。有研究认为妊娠和分娩可造成盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍，是导致PFD的独立危险因素。然而，妊娠和分娩相关盆底功能障碍的危险因素众多且复杂，其中主要危险因素包括年龄，妊娠期母体分泌大量雌孕激素及松弛素，妊娠期高体质量指数，以及产次及分娩方式等。

该项研究认为妊娠期激素变化引起的结缔组织力学特性改变和腹内压力增加导致的偶发压力性尿失禁和盆腔器官脱垂，大多数在产后是可逆的。而阴道分娩导致的盆底结缔组织和神经损伤是导致日后PFD的主要原因，该研究结果与前篇文献报道一致。

专家简介

刘平

医学博士，主任医师

中国医药教育协会生殖内分泌专委会委员，上海市医师协会妇科肿瘤专委会委员，上海市医师协会微无创专委会委员。

诊疗特长：各类妇科常见疾病宫腹腔镜微创手术，妇科肿瘤疑难重症综合治疗和女性盆底功能障碍性疾病如盆腔器官脱垂、尿失禁临床保健一体化诊治。主持市级以上科研课题4项，发表学术论文40余篇，SCI论文8篇。

初磊

医学博士，副主任医师

中国老年保健协会盆底医学专业委员会。主要研究方向为盆底功能障碍性疾病的基础与临床研究，主持上海市卫健委项目1项。以第一作者发表SCI论文6篇。参编《实用妇产科学》等专著。

诊疗特长：子宫脱垂、尿失禁等盆底功能障碍性疾病。

本栏目在“中福会国妇婴盆底专业版”同步更新。

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