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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

关于保胎那些事儿,你知道吗?

作者:董化芳 单位:大同市二医院肿瘤医院 来源:妇产科在线 编者:
2019-4-29 阅读

昨天值班,收了一个难免流产的病人,病人哭着问我,为什么我的屁股都打烂了,孩子也没有保住? 我沉默了,不知该从哪里说起,让她既能了解这方面相关的知识又不至于伤害到她。

这涉及到一个先兆流产的保胎问题。


而在此之前,我们首先要知道维持一个正常妊娠所需要的条件:首先,需要有一个优良的种子,这个种子就是由男方的精子和女方的卵子结合形成的受精卵,而精子和卵子的质量,即所谓的基因,我们无从知道,更无力改变,如果胚胎质量有问题,人类繁衍本着优胜劣汰的原则,质量差的自然会被淘汰掉,那么这种先兆流产我们需要保吗?答案自然是否定的,否则,我们保住了一个有缺陷的婴儿,是喜还是忧呢?是医学的进步还是倒退呢?


其次要有肥沃的土壤,而这肥沃的土壤则来自孕酮的功劳,“孕激素”,顾名思义,就是有“孕”作用的激素,我们知道,我们的子宫内膜在雌激素的作用下,内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增值性变化,称增殖期,在孕激素的作用下腺体增长、弯曲,血管迅速增加,更加弯曲;间质疏松并水肿,发生分泌期的改变,而怀孕后孕激素进一步使间质增生、分化,发生蜕膜样改变,使我们的子宫内膜松软、饱满,利于受精卵的着床。


此外,受精卵的发育需要与子宫内膜的发育同步,就是步调要协调一致,才能彼此相辅相成,而且尚需要充足的阳光和雨露的滋润,才能确保胎儿的正常发育。



至此,我们知道了维持一次正常妊娠所需要的条件,所以,哪一方面出现了问题都不能确保正常妊娠的继续。既然如此,那么,上文提到的孕妈妈是什么原因呢?大多是种子的问题,即胚胎发育异常,染色体有问题,既然胚胎发育异常,没保住流掉未尝不是一件好事。那么孕妈妈们又问了,怀孕早期,我们如何来监测我们的胎儿发育情况呢?


几乎所有孕妈妈都知道化验HCG,孕酮,甲状腺功能,B超检查等,但是,它们各自有什么意义呢?


我们先来说说HCG,着床后,受精卵为了在子宫牢牢的安家,会伸出很多的小触手来抓住子宫内壁,这些小触手就是绒毛,所以,HCG的中文名叫人绒毛膜促性腺激素,它是受精后第6日,由合体滋养细胞分泌的,受精后10日可自母体血清中测出,HCG的具体功能有五:



1.维持月经黄体寿命,使月经黄体增大成为妊娠黄体,增加甾体激素的分泌,维持妊娠;


2.刺激雄激素芳香化转化为雌激素,同时能刺激孕酮的形成;


3.抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用,HCG能吸附于滋养细胞的表面,以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击;


4.刺激胎儿睾丸分泌睾酮,促进男胎性分化;


5.因其与TSH有共同的α亚单位,故能与母体甲状腺细胞TSH受体结合,刺激甲状腺活性。


所以,它最直接的反应了绒毛的情况、胚胎的发育,以至于一些孕妈妈经常会说,为什么我的HCG没有翻倍?是不是我的孩子发育不好?我要保胎吗?其实,HCG的翻倍时间与HCG的水平相关,它的值若在2000mIU/nl以内,倍增时间是48小时,若在(2000-6000)mIU/ml之间,倍增时间是72小时,而大于6000mIU/ml,倍增时间则是在96小时,故而,发现一次HCG的倍增不好,千万不要恐慌、不要着急。临床医生需要根据症状、体征,超声等仔细分析。那么,HCG与超声的关系是怎样的呢?   


1.当HCG达到1000mIU/nl时,超声一般可以看到妊囊;


2.达到7000mIU/ml时,可以看到卵黄囊;


3.而达到18000mIU/ml时,则有了胎芽及心管搏动,此时,仍然有3%-7%的流产率。可见是不存在万无一失的情况。


【孕酮】


其次,我们说说孕酮:孕酮早期是由母体的黄体、后期是由胎盘分泌的,所以,一方面它真心反应不了胚胎的发育情况,另一方面,孕酮呈脉冲分泌,一天24小时之内有低谷有峰值,所以,一次检测到孕酮值低,要紧吗?也许正处于分泌的低谷呢?此外,孕酮前10周是由黄体分泌,10周后逐渐由胎盘分泌,而在彼此转换的青黄不接时 黄体功能萎缩,胎盘功能尚未建立,则有一个生理性下降,通常认为孕7-9周是生理性下降期,而此期的孕酮水平偏低也是不需要过于紧张的。那么,既然孕酮反应不了胎儿的发育情况,它有什么作用呢?


听我细细道来:


孕酮在生殖方面的作用归纳起来有三大类:


第一:它的内分泌作用,也就是我们都知道的蜕膜化作用,它为胚胎的孕育提供了肥沃的土壤。


第二:它的免疫作用,我们都知道,怀孕是一种同种半异体移植,但是,机体并没有因为她是外来物而拒之门外,何也?这就又归功于孕酮了,它诱导了一种封闭抗体,叫PIBF的,后者发挥了自身特有的本事,使机体对此表现出了免疫耐受,就是告诉孕妈妈,这是我们自己的东西,不要排斥,要接纳,所以,胚胎才没有被当做异类被清除,此外还降低了NK细胞的毒性等等作用,导致了妊娠的维持。


第三:它的肌肉作用,简单的说,就是孕酮与钙离子结合,提高了子宫肌肉收缩的阈值,使子宫静止,从而维持一个舒缓的状态,为宝宝提供一个宽松的生长环境。

至此,我们知道,孕酮虽然反应不了胎儿的发育情况,但是它的作用不可小觑,一定水平的孕酮对于维持妊娠的继续至关重要。那么,什么时候需要补充孕酮呢?怀孕期间需要定期监测孕酮吗?


【我们先说说补充孕酮的适应症】

1.黄体功能不全,那么黄体功能不全的原因是什么呢?我们知道,黄体来源于卵泡,卵泡的质量必然直接关系到黄体的功能,而卵泡的质量最关系于年龄,大于35岁,卵巢功能逐渐下降,随着年龄的增长,临床上有一个折棍期,是说卵巢功能呈直线型下降。其次跟一些内分泌疾病如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等有关,跟颗粒细胞功能低下有关,跟LH不足有关,跟合并症、炎症、手术等有关,所以预期考虑到黄体功能不全,我们用孕酮不过分。


2.早期先兆流产,如腹痛、出血等临床症状,结合HCG,超声等情况。


3.晚期先兆流产,有临床症状体征,用孕激素仍有一定的作用。


3.复发性流产,使用孕激素黄体支持已成共识。


4.辅助生殖,常规给予黄体支持。


怀孕早期需要常规监测孕酮吗?


我们希望摒弃保胎三大误区:


1.频繁监测性激素、孕酮、HCG等。


2.通过孕酮来预测妊娠结局。


3.HCG不翻倍的问题。


【我们有了适应症该如何选择孕激素呢?】


1.人工合成的孕激素断断不能选择。


2.天然合成的孕激素有注射液、口服、阴道制剂,它们又各有利弊,注射液达峰快,血药浓度稳定,但有局部注射痛、硬结、坏死的可能;口服制剂方便,但有肝首过效应、生物利用度低、所需剂量大、副反应高等;阴道用药虽然不大方便,出血时也不大适合使用,但是有子宫首过效应,上皮迅速吸收,局部药物浓度高于血中药物浓度,而且较稳定的好处。


3.目前尚有一种药物“达芙通”为天然黄体酮经紫外线照射后的立体异构体,称之为“逆转孕酮”,虽不能称天然,但是类天然,且没有黄体酮的多受体作用的副作用,它的作用受体只有孕酮一种,且彼此有高度的亲和力,所以可以摒弃黄体酮除了孕激素作用之外的其它作用,口服给药后达峰时间为0.5-2小时,3天达稳态,,半衰期5-7天,每日剂量20-40mg,血液里测不到,是一个很好的选择。


停药的时机


1.先兆流产用至临床症状改善或消失后的1-2周,或用至8-10周即可;


2.复发性流产用至前次流产日期后的1-2周,或用至12-16周;


3.当出现腹痛加重,阴道流血增多,则流产不可避免了,要及时停药。


我们谈了这么多关于流产的问题,知道了只有因孕酮的不足引起的先兆流产,使用孕酮才是有效的,而胚胎发育的异常,不论我们给多少孕酮,最终也无济于事,而早期流产70%与胚胎的发育异常有关系,对此,我们无能为力。这就是为什么有的孕妈妈保胎成功,而有的孕妈妈保胎失败的原因所在。


那么,孕妈妈又要问了,我们怎么知道胚胎发育不好呢?啥时候该保啥时候不该保呢?


对此,临床医生需要详细询问病史,家族史,孕育史,月经史,手术外伤史等等,根据症状、体征、结合HCG、孕酮及超声情况,做出综合判断。


一般来说,超声判断胚胎停育的标准


1.当孕囊>25mm时,仍然未见卵黄囊和胚芽要考虑;


2.当胚胎≥7mm时,无心管搏动要考虑。


此外,无卵黄囊的孕囊可再观察2周仍未见胎心管搏动、有卵黄囊的孕囊可再观察10天仍未见胎心管搏动,要考虑胚胎停育。


此时,我们再积极的打针都无济于事。总之,有100个孕妈妈就可能有100种情况,绝不是千篇一律的,需要临床医生分别对待,切不可拿别人成功的例子往自己身上搬,也莫要看到有保胎失败的例子就灰心丧气,失去信心。


【专家简介】


董化芳,女,临床医学学士,大同市二医院肿瘤医院妇产科高年资主治医师,擅长妇科内分泌疾病及妇科肿瘤的诊治。曾于2004年在北京大学第一医院进修学习1年,于2017年赴首都医科大学附属北京妇产医院学习1年。


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