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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

妊娠期流感的评估和处理

作者:周尚谦 杨勤 单位: 来源: 金穗妇产 编者:
2019-4-29 阅读

流行性感冒(流感)不是小问题,孕产妇后果更为严重。在妊娠期间和产后2周内,孕产妇的心血管系统、呼吸系统以及免疫系统发生很大的变化,流感的并发症明显升高【1,2】。医务人员除了推荐孕妇接种流感疫苗外,还应及时识别流感并立即处理,以减少流感传播及不良母胎结局。


摘    要


孕妇疑似或确认患有流感时,需要立即进行抗病毒药物治疗。

神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)和帕拉米韦(peramivir)均可用于治疗流感。奥司他韦为首选抗流感病毒药物。

应根据临床评估进行抗病毒治疗,不管病毒检验结果如何或者是否接种过疫苗。

与流感病人密切接触过的孕妇及分娩后2周内的产妇(包括流产患者),应该预防性使用抗病毒药物。


1、妊娠期流感的初步评估

流感为呼吸系统传染病。起病急,主要表现为发热(体温≥37.8℃),有时可有高热,常伴有流鼻涕、咳嗽、咽喉疼痛、头痛、全身肌肉疼痛、厌食、疲倦和头晕等。在流感季节,根据典型临床症状和体检即可诊断流感,发热和咳嗽的诊断价值最高【3】。


流感症状表现多样,有时很难与普通感冒(common cold)区分开来。普通感冒也是呼吸系统病毒感染,其症状较轻。流鼻涕和鼻塞最常见,其他症状有咽喉痒痛、咳嗽、头痛和身体不适。有时会有低热,成人高热不常见。流行病史有助于鉴别诊断,普通感冒的流感病毒检测为阴性。普通感冒一般不需要特殊处理,1-4天内可自愈。需要与流感鉴别的其他疾病还有细菌性咽喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎和百日咳,这些疾病都可出现发热、头痛和肌肉疼痛。过敏性鼻炎无发热,需要与普通感冒相鉴别。


如果孕妇在流感季节(11月至4月)出现典型症状,应立即考虑流感并及时处理。美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学会(SMFM)评估和处理孕妇流感的流程见图1【1】。流感疫苗是预防流感和减轻病情的重要手段,但流感疫苗不是100%有效。在流感流行季节,无论是否接种过流感疫苗,出现流感症状者均应按流感评估和处理。

图1 疑似流感患者的评估和处理


2、流感的实验室检查

有些情况下,需要进行实验室检查以确诊流感并明确分型。尤其在非流感季节,诊断流感比较困难。常规的逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测的敏感性和特异性最高,可以区分流感病毒的各个类型。可用咽拭子和鼻拭子收集流感病毒标本,或用鼻咽或气管抽取物或痰进行病毒核酸检测。常规的RT-PCR检测不是每个医院都可以做,需要的时间也比较长。胶体金和免疫荧光法可用于快速抗原检测,其敏感性和特异性低于核酸检测。病毒培养费时太长,在流感流行季节,如果快速抗原诊断和免疫荧光法不能确诊流感,也可行病毒分离培养。检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体的意义不大【2】。


3、流感严重程度的评估

根据流行病特征、临床表现及必要的辅助检查诊断流感后,下一步要确定流感的严重程度。ACOG和SMFM将流感分为高危、中危和低危(图1)。为了避免流感传播,低危患者可以不来医院就诊,医生可以通过电话了解病情,然后把处方发给药房【1】。


根据国家卫计委的流感诊疗方案,重症流感的高危人群包括孕妇、<5岁的儿童、≥65岁的老人、伴有慢性疾病的患者(如呼吸系统疾病、高血压之外的心血管疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制等)以及体重指数大于30的肥胖患者。重症和危重病例的分类标准见下表【2】。



4、抗病毒药物治疗

对疑似或确认流感的患者,应尽早开始抗病毒药物治疗。神经氨酸酶抑制剂是治疗流感的主要药物,对甲型和乙型流感病毒都有效。这类药物包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。虽然妊娠期使用神经氨酸酶抑制剂的安全数据有限,但治疗的获益远大于其潜在风险。目前还没有发现神经氨酸酶抑制剂对胎儿有任何不良影响【1,4】。


抗病毒药物治疗首选奥司他韦,其次可以选用扎那米韦或帕拉米韦。奥司他韦成为首选药物的原因在于吸收好,妊娠期使用此药的经验多。抗病毒治疗的最佳时机是在发病的48小时以内,若超过48小时,依然可以进行抗病毒治疗【1】。神经氨酸酶抑制剂的用药方案如下:


1. 奥司他韦75mg,一日2次口服,连续5日。

2. 扎那米韦每次吸入5mg,每日2次,连续5日;吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

3. 帕拉米韦600mg,每日静脉给药,持续15-30分钟, 连续5日。


治疗5日后,若患者病情仍较重,则可考虑延长疗程。重症患者剂量可加倍,例如奥司他韦150mg一日2次,但目前并无数据显示大剂量更有效。患者肾功能不全时,奥司他韦和帕拉米韦可能需要适当减量。


老一代的抗病毒药物金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,甲型流感病毒对此类药物也已产生耐药性,目前不建议使用此类药物治疗流感【2】。


5、流感暴露后如何用药?

如果孕妇和分娩后2周内的产妇(包括流产)密切接触过流感患者,这些孕妇和产妇都应使用抗病毒药物预防流感【1】。国内外指南推荐的抗病毒药物的用法为:

 奥司他韦75mg,一日1次口服,持续7-10日,或者

扎那米韦10mg,一日1次吸入,持续7-10日


6、流感的其他处理

住院治疗及隔离:根据我国流感诊疗方案,妊娠中晚期孕妇以及重症病例均需入院治疗,必要时入住ICU。对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离【2】。


发热的处理:早孕时体温过高与新生儿神经管畸形及其他出生缺陷相关,分娩时发热可能与新生儿惊厥、脑病、脑性瘫痪甚至新生儿死亡相关。因此,孕妇发热应当及时处理。对乙酰氨基酚(acetaminophen)是妊娠期的最佳降温药物【4】,也可以缓解头痛和肌肉疼痛。国内用法为每次0.3-0.6g,每日最大剂量不超过2g。美国使用对乙酰氨基酚的剂量较大,每次650mg口服,间隔时间4-6小时,每日最大剂量3250mg。如果患者有高热,给予降温药物的同时配合物理降温,例如降温毯(cooling blankets )等,一般不单独使用物理降温。


抗生素的使用:流感一般不需要抗生素治疗,并发细菌感染时才考虑使用抗生素,例如合并细菌性肺炎、中耳炎或鼻窦炎等【2】。


产科处理:孕妇患流感后如何监测胎儿尚无相关指南。胎儿监测通常与其他母体合并症一样,应根据患者具体情况而定。流感不是提前终止妊娠和剖宫产的指征。


母乳喂养:患流感的产妇可以继续母乳喂养,抗病毒药物对婴儿并无伤害。如果母婴需要暂时隔离分开,可以将母乳泵出后再由他人喂给婴儿【5】。


附图:预防流感小贴士


参考文献

Assessment and treatment of pregnant women with suspected or confirmed influenza. ACOG Committee Opinion No. 753. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e169–173

国家卫生和计划生育委员会.流行性感冒诊疗方案(2018年版).中国病毒病杂志,2018,8(2):81-85

Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Clinical signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160:3243.

Rasmussen SA, Kissin DM, Yeung LF, et al. Preparing for influenza after 2009 H1N1: special considerations for pregnant women and newborns. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:S13.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Maternal and infant outcomes among severely ill pregnant and postpartum women with 2009 pandemic influenza A (H1N1)--United States, April 2009-August 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1193.

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