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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

经会阴盆底超声在临床的初步应用

作者:曹雁 单位: 来源:超声联盟 编者:
2017-2-15 阅读

女性盆底(pelvic floor)是一个具有多层次、非常复杂且相互联系的整体。磁共振以其良好的组织对比, 提供盆底结构的形态和功能影像,但由于费用昂贵,尚难作为盆底常规检查项目在临床开展。近年来,随着超声新技术的快速发展,超声以其无创、可重复性、无射线照射和费用低廉等优点被应用于盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗前后的疗效评估。现就经会阴超声在盆底前腔室功能障碍性疾病中的临床运用予以综述。   


盆底及前室腔基本解剖概念


女性盆底前方为耻骨联合下缘,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底从垂直方向上可分为三个腔室:前腔室、中腔室和后腔室。前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道;中腔室包括阴道穹窿和子宫;后腔室包括阴道后壁和直肠。膀胱前下壁与耻骨联合之间有一层疏松结缔组织及密布的静脉丛,为耻骨后间隙(Retzius间隙),内有重要的韧带(耻骨膀胱韧带、耻骨尿道韧带、耻骨骨盆韧带)通过。1990年由Petros和Ulmsten提出的 “盆底整体理论”[1]认为,耻骨尿道韧带位于尿道中段,为耻骨尾骨肌、肛提肌和肛门纵肌提供“锚定点”,其正常的紧张度在尿道的闭合中起重要作用[2]。耻骨联合活动甚微,耻骨后间隙在Valsalva动作时可随着膀胱颈和尿道运动而伸展。阴道前壁与尿道的下三分之二紧邻,阴道后壁的末端部分与会阴体和直肠前壁紧邻,尿道、阴道和直肠的上端互不相连,这种解剖结构使盆腔器官能够伸展,在盆腔器官的开合功能中至关重要。


前室腔常见功能障碍性疾病


前腔室常见的功能障碍性疾病主要包括前腔室脏器的脱垂和压力性尿失禁,主要由盆底支持结构(盆底肌和盆底结缔组织)受损薄弱,整体支持功能下降所致。前腔室脱垂和压力性尿失禁受多方面因素影响,据报道[3]妊娠、分娩、肥胖、药物、雌激素缺乏、盆底手术和神经损害等是其主要原因。


前腔室脱垂是指阴道前壁的膨出(anterior wall prolapse),可同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁膨出可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称前膀胱膨出;也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关,后膀胱膨出为真性膀胱膨出,与压力性尿失禁无关。但重度膀胱脱垂出现排尿困难,掩盖了压力性尿失禁的存在。


国际尿控协会(InternationalContinence Society,ICS)对压力性尿失禁(stressurinary incontinence,SUI)的定义为:腹压突然增加导致尿液不自主流出,不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。主要由尿道括约肌功能的减弱(内在括约肌缺陷)或膀胱颈、尿道过度活动所致。


前室腔二维、三维正常超声图像


经会阴超声行盆底检查时,患者取截石位,同时髋部屈曲,轻度外展。为了保证图象的清晰,二维超声评价盆底,常用正中矢状切面,以回声均匀的卵圆形的耻骨联合的中轴线或后下缘为观察参照点,由腹侧至背侧依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠和肛管。 


经会阴二维超声主要观察静息状态时、最大Valsalva动作时膀胱颈的活动度、膀胱颈的旋转角度、膀胱尿道后角、尿道倾斜角、尿道夹角等的变化,见图1。Yalcin [4]等早在2000年即提出以耻骨联合内下缘为原点,以耻骨联合的中轴线向左右各旋转45°建立直角坐标系,来估测膀胱颈和尿道的位置和活动度,这样测量不依赖探头的位置和运动,但是由于耻骨联合的钙化,老年妇女的耻骨联合的中轴线很难获得。现在Ditez[5]及大多数学者则以经过耻骨联合下缘的直线为参考线。

图1: 盆底前腔室各测量参数示意图: 膀胱颈到经过耻骨联合下缘直线的距离(BSD);近端尿道和膀胱后壁之间的夹角(膀胱尿道后角);近端尿道和远端尿道的夹角(尿道夹角);膀胱颈与耻骨联合下缘的连线与耻骨联合中轴线之间的夹角(膀胱颈的旋转角度);近端尿道轴线与膀胱颈到经过耻骨联合下缘直线的垂直线之间的夹角(尿道倾斜角)。


前室腔二维、三维正常超声图像


二维超声应用于盆底结构成像仅局限于矢状位的观察。三维超声技术的发展,为盆底结构成像提供了一个更为直观的研究方法。它的主要优势在于能显示二维超声无法获得的盆底轴平面,并能进行多平面成像、动态图像采集以及数据后处理。盆底轴平面是研究肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面,经会阴三维超声成像可显示由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔以及通过肛提肌裂孔的尿道、阴道、直肠及旁周组织。尿道横断面为环形低回声;阴道前后壁紧密贴在一起, 阴道腔呈“U”型或“H”型的强回声,向前侧方的盆壁伸展形成一个隆起,显示了阴道的旁支持结构;直肠横断面呈圆形, 肠壁肌层为低回声,中央为高回声的黏膜皱褶突向肠腔。在此平面上可以测量肛提肌裂孔前后径(耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌在直肠后方内侧缘之间的距离)、左右径(耻骨内脏肌的两侧支内缘之间的最大距离)和面积(耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘之间的面积)。见图2。



图2:经会阴三维超声显示盆底轴切面,在此平面上可以测量肛提肌裂孔前后径(图a虚线1)和横径(图a虚线2),图b显示“U”型阴道,箭头所示阴道前外侧壁隆起。耻骨联合(PS)、P(耻骨)、尿道(U)、阴道(V)、肛管(AN)和耻骨内脏肌(PVM)。


经会阴超声在前室腔功能障碍性疾病中的临床应用

压力性尿失禁

前室腔脱垂

 其它疾病


压力性尿失禁


超声检查不能直接用于诊断SUI,但是,结合临床检查和尿动力学数据,能用于检查与压力性尿失禁有关的解剖学改变,以帮助临床选择最合适的治疗方案。在做最大Valsalva动作时主要超声表现:①约59%SUI患者出现漏斗形尿道内口(urethral funneling)。Tunn报道[6]尿道漏斗发病率之高是多种因素导致的SUI患者尿道的一种功能状态,往往与漏尿相关,它的形成也可能与较弱的尿道关闭压相关[7,8],这有待我们进一步的研究。在正常女性,即使在膀胱充盈时也很少发生。②膀胱尿道后角常大于 115°或消失,通常角度越大,尿道高活动性越严重。③尿道倾斜角常增大,大于60°,甚至大于90°。④膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直距离(BSD)变小。Dietz 等[7]认为膀胱颈的下降与压力性尿失禁的相关性最强,且随 SUI 程度加重而增大。有文章报道SUI病人膀胱颈活动度增加≥25px者提示膀胱颈部缺乏足够支撑[9]。Sendag 等[10]以下移距离>37.5px作为诊断膀胱颈活动度增大的参考值,其敏感性98%,特异性85%。


经会阴三维超声能评估经阴道无张力尿道中段悬吊术的临床疗效,解释一些术后并发症发生的原因。Dietz[11]等应用经会阴三维超声观察不同类型尿道下吊带的位置,术后膀胱颈位置和吊带扭转、断裂和穿透等。也有学者应用经会阴三维超声评估术后并发的膀胱排空障碍,在最大Valsalva动作时,植入物和耻骨联合之间的最小距离与排空功能障碍呈负相关,与压力性尿失禁呈正相关[12]。还有学者应用三维超声观察SUI尿道旁注射胶原的患者,测量尿道旁胶原的位置和体积,发现胶原呈圆周型分布者疗效好,建议在超声引导下行尿道旁的胶原注射治疗,以提高治疗的效果[13-15]。


前室腔脱垂


膀胱膨出(cystocele)是指膀胱位置下降并突入到阴道前壁内,常和其他盆腔器官脱垂并存,如子宫脱垂,直肠膨出,肠疝等。在最大Valsalva动作时,经会阴动态超声可以观察尿道向后向下移位,膀胱后壁弧形下降至耻骨联合下缘甚至脱到阴道外口[16]。Dietz[17]研究发现,膀胱尿道脱垂,与压力性尿失禁密切相关,而有完整膀胱尿道后角的膀胱脱垂,一般与排空功能障碍相关,与压力性尿失禁相关性不大。


经会阴三维超声也可以用来评估前腔室脱垂的患者阴道侧壁的网片植入情况,确定网片的位置,长度和移动度,以及植入的网片是否皱缩,折叠[18-19],也判断网片固定点的移位等并发症等[20]。


其它疾病


经会阴三维超声可以更好的帮助我们区别各腔室之间的空间位置关系,准确判断膨出器官的来源,有时前腔室的膨出是尿道憩室、革氏囊肿和前部的肠膨出所致[ 21-22]。反复膀胱感染和排尿伴有急迫感和疼痛的患者中,尿道憩室往往被忽视,直到进行盆底超声三维成像检查才得以明确。


结论经会阴三维超声可以更好的帮助我们区别各腔室之间的空间位置关系,准确判断膨出器官的来源,有时前腔室的膨出是尿道憩室、革氏囊肿和前部的肠膨出所致[ 21-22]。反复膀胱感染和排尿伴有急迫感和疼痛的患者中,尿道憩室往往被忽视,直到进行盆底超声三维成像检查才得以明确。


女性盆底是一个具有多层次、非常复杂且相互联系的三维立体结构,当人体站立时盆底即为腹盆腔底部。Delancey教授在1992年提出了“阴道三个支持水平”理论,其中最为重要的支持结构为盆底提肛肌群。Petros提出了“整体理论”,建立了“三腔系统”学说,将盆腔人为分为前、中、后三区。前盆腔包括尿道、阴道前壁和膀胱;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠肛管及会阴体。“三水平”和“三腔室”概念将盆底主要结构划分到不同区域,对盆底组织损伤的认识和定位提供了精细的解剖学基础。


女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)系指盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的一类疾病,主要表现为盆腔器官的脱垂(pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stressurinary incontinence, SUI)和性功能障碍(sexual dysfunction,SD),已成为当前影响我国妇女身心健康的五种最常见的慢性疾病之一,是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题。FPFD虽不威胁生命,但严重影响患者的生活质量。随着人口的老化,FPFD的发病率逐年上升。


临床诊断FPFD的主要依据妇科检查结果,应用国际尿控协会(International Continence Society,ICS)推荐的盆腔器脱垂的定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分度法对盆腔脏器的脱垂及其程度进行诊断,用盆底肌张力强度评分(Oxford Scale)判断盆底肌损伤情况。以上检查方法主观性强,且即使最有经验的医生有时也会被盆腔检查的复杂结果所误导,如果不正确或不完整的诊断常导致治疗方案的选择不合理。目前对盆底支持结构损伤的诊断尚缺乏一个简单、客观、准确的方法:① 女性盆底器官X线造影,主要观察膀胱颈的位置、膀胱尿道后角和尿道倾斜角。但这类技术不能准确、直观显示与评价盆底肌肉的解剖结构和空间位置及功能性疾病的动态变化,并且存在有创性操作和电离辐射的局限性,因此应用受到限制。② 女性盆底核磁共振技术,具有无辐射、有良好的软组织对比度等优点,可以获得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖结构方面的信息,横断面上可以用于观察盆膈裂孔的形状和面积,测量肛提肌的厚度。但磁共振影像技术价格昂贵,扫描时对患者的要求较高,而且不能实时反映盆底的动态改变,也不能进行功能成像,因而未能在临床上得到推广。


近年来,超声以其无创、可重复性和费用低廉等优点被广泛应用于临床,但用于对FPFD的诊断尚属起步阶段。超声成像技术对盆底的评估主要包括盆底解剖形态和盆底器官活动度的评估。盆底超声的先驱,澳大利亚的HP Dietz教授通过双盲法研究发现了临床POP-Q系统和超声量化盆腔器官脱垂具有很好的相关性。常规二维超声在静息、最大Valsalva动作和缩肛动作时观察盆底结构变化的情况,主要观察前腔室、中腔室和后腔室,见图1。常规经会阴二维超声因受骨性盆腔结构的影响,难以对盆底软组织进行成像,且仅局限于正中矢状切面的成像。盆底三维超声因其多平面成像的优势,可以获得盆底的轴平面,能更直观、多切面观察盆底重要支持结构---肛提肌(见图2)。TUI模式及实时动态成像为肛提肌的解剖结构、形态特点及功能的检测提供了新的方法。




图1. 盆底二维超声:盆底正中矢状切面,由腹侧至背侧依次显示耻骨联合(PS)、尿道(U)、膀胱颈(箭头所示)、膀胱(BL)、阴道(V)、宫颈(CV)、直肠壶腹部(AR)、肛管(AN)和会阴体(P)。




图2. 经会阴三维超声显示盆底轴切面,在此平面上可以测量肛提肌裂孔前后径(图a虚线1)和横径(图a虚线2)。耻骨联合(PS)、P(耻骨)、尿道(U)、 阴道(V)、肛管(AN)和耻骨内脏肌(PVM)。


对泌尿科医生和肛肠科医生来说,理解盆隔的解剖是非常重要的,在经阴道分娩时导致会阴肌肉或会阴体损伤,往往与盆腔脏器脱垂相关。这些肌肉并不能够通过二维经阴道超声显示出来,因为他们起自盆壁,从不同角度进入会阴体,三维经阴道超声可以克服这一缺陷,将重建的三维图像倾斜,自耻骨联合坐骨结节,我们可以评估不同走行方向的肌肉和浅层的会阴肌肉。与这些发现相比,经阴唇超声由于探头的形态、位置及有限的视野深度,不能用于评估会阴结构。三维经阴道超声可以测量泌尿生殖裂孔前后径和提肌裂孔面积相关。



在盆底提肌裂孔上测量,28岁女性患者,前后径为42.6mm,横向径为32.2mm,提肌裂孔面积为12.8cm?,AC肛管;IPR耻骨下支;LA提肛肌;SP耻骨联合;U尿道。


右图-阴道旁间隙面积(PVS)由左右两侧组成(右侧1.69cm?,左侧1.55cm?)。T探头平面。


说到前盆,在前盆疾病的诊断中,对尿道形态和位置的评估,以及对其支持结构的研究是非常重要的。高分辨率三维经阴道超声能让我们在三个不同的平面进行尿道未知的评估,使得膀胱颈和尿道复合体的解剖和形态定量化。将我们在研究中进行的尿道复合体测量和Umek等用三维经直肠超声进行的测量具有可比性:尿道厚度(11mm vs. 11.5mm)宽度(14mm vs.15mm),尿道横纹肌的厚度(3.0mm vs. 2.7mm)、体积(0.46cm?vs. 0.5cm?)。另外,我们在研究中测量的膀胱颈至尿道横纹肌的距离(9.1mm)和磁共振的测量结果10mm相符。



前盆的矢状面图。左图示意图。测量包括:膀胱颈和尿道括约肌的距离(1)、耻骨联合距离(2)、尿道长度(3)、尿道括约肌长度(4)和厚度(5)。B膀胱;BN膀胱颈;EO尿道外口;RS尿道括约肌;SP耻骨联合;U尿道;V阴道。


尿道周围有很多结缔组织,包括众多的血管。在重建的矢状位平面上,血管呈现在三个平面上。第一个平面位于尿道的中部,从尿道的腹侧穿过尿道括约肌,血管穿行此处,在横断面上表现为一个经典的“V”形;第三个平面也是最低的平面,在尿道外口区域。利用三维多普勒超声,我们可以观察尿道周围徐柳情况,它可以显示血流的空间分布,可以在不同的平面显示血管的连续性和血管分支,用来评估其血管情况(血管的密度、分支、直径的改变和弯曲度),比如在经闭孔吊带(TOT)后,通过多普勒信号的是否对称分布,来判断手术效果。



左图-尿道复合体的血供在纵轴面上的3个平面(1:尿道壁内部分;2:尿道中段;3:尿道远端)。

右图-三维多普勒图像,尿道血流的空间分布。


说到后盆,目前的金标准是经直肠超声。经阴道超声提供了可供参考的括约肌信息,被证明和经直肠超声一样精确,我们研究的初步结果显示对于肛管括约肌厚度和测量可以和文献报道的经直肠超声,经阴唇超声或者磁共振相比较。然而,在特发性大便失禁,排便功能障碍患者中,如果经直肠超声显示没有括约肌损伤,则可以用经阴道超声来证实或排除经直肠超声的检查结果。和经直肠超声相比,经阴道超声的优点是可以评估肛直角、直肠阴道隔和会阴体。这方面内容在我们以后的肛肠超声中在仔细分享。 

 

高分辨率三维经阴道超声为盆底解剖结构的测量和鉴别、理解它们复杂的空间位置提供了一个很好的检查方法。它操作简单、实时和其他显像模式兼容性好,还能够为我们提供尿道复合体和会阴浅层结构的信息。

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