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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

盆腔炎性疾病诊治临床指南

作者:lena 单位: 来源:丁香园 编者:
2017-1-19 阅读

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。


炎症可局限于一个部位,也可以同时累及几个部位。炎症多由阴道或宫颈口蔓延至上生殖道,子宫内膜炎作为疾病发展过程中的中期阶段。


盆腔炎性疾病的主要诊断依据为盆腔处压痛并伴有下生殖道炎症,但是女性盆腔炎性疾病常症状轻微,不易察觉,故而会导致许多亚临床的盆腔炎性疾病。


本综述由赫尔辛基大学的 Paavonen 教授等发表在 N Engl J Med 上,主要对盆腔炎性疾病的检查、诊断和治疗方法进行了阐述。


临床表现和诊断


大量病例表明,上生殖道感染和炎症可以导致缺乏症状的长期生殖障碍,这种情况被称之为亚临床盆腔炎性疾病。


许多由输卵管异常引起不孕的女性并没有盆腔炎性疾病史,但血清学检查发现许多患者之前有沙眼衣原体和淋球菌感染。


研究人员对这些女性的输卵管进行活检检查,发现有盆腔炎性疾病史的女性输卵管上皮明显被破坏(图 1)。



图 1. 电镜显示图 A 为正常的输卵管上皮,图 B 为盆腔炎性疾病发病后的输卵管上皮。盆腔炎性疾病可以引起纤维上皮细胞选择性脱落缺失,干扰卵细胞运输,导致不孕。


临床上诊断盆腔炎性疾病依据盆腔器官疼痛,如宫颈触痛、附件区压痛以及双合诊子宫压痛等,这些均提示下生殖道炎症。


下生殖道炎症的典型症状为宫颈脓性粘液分泌物,分泌物为黄色或绿色(图 2),阴道分泌物检查发现白细胞数量增加。约有 95% 的患者会出现盆腔压痛,但缺乏特异性。



图 2. 盆腔炎性疾病的诊断。临床上诊断盆腔炎性疾病通过双合诊发现盆腔疼痛,窥阴镜检查下生殖道炎症。


图 A 为窥阴镜宫颈检查结果,宫颈柱状上皮覆盖宫颈表面,上皮红肿,触之易出血。


图 B 可见宫颈分泌物呈现黄绿色脓性;


图 C 为细菌性阴道炎典型的线索细胞;


图 D 为白细胞数目增多;


当前,临床上诊断盆腔炎性疾病并不严密,仅有 75% 的盆腔炎性疾病患者在出现典型的盆腔压痛和下生殖道炎症感染后才得以确诊。


尽管腹腔镜可以作为诊断盆腔炎性疾病的方法,但是其作为有创检查,且无法检测出子宫内膜炎和早期输卵管炎症而不作为常规检查方法。


经宫颈吸引子宫内膜后组织学检查可见浆细胞和中性粒细胞增多,可作为确诊盆腔炎性疾病的证据,且同时见于腹腔镜确诊输卵管炎症,但其作为有创检查,且易延误诊断,也不作为常规检查方法。


此外还有经阴道超声和 MRI,MRI 对于输卵管炎症具有高度敏感性,但由于价格高也不做常规推荐。


所有怀疑盆腔炎性疾病的患者应该进行宫颈或阴道分泌物核酸扩增试验以检测是否感染沙眼衣原体和淋球菌,如果结果显示阳性,则可确诊盆腔炎性疾病。


阴道分泌物需做白细胞数目和细菌性阴道炎相关检查,包括阴道上皮细胞、PH 值以及胺臭味试验等。


正常情况下,细菌性阴道炎为非炎症性疾病,但如果白细胞增多伴随线索细胞出现,则可考虑盆腔炎性疾病。


患者需常规进行妊娠试验以排除异位妊娠。此外,还应进行血清学试验 HIV 检查,HIV 会增加输卵管卵巢囊肿的发病风险。结合红细胞沉降率和 C 反应蛋白水平可增加盆腔炎性疾病诊断的特异性。


治疗



治疗盆腔炎性疾病应使用可以覆盖所有可能感染细菌的广谱抗生素,无论试验结果如何,治疗需要覆盖所有病原体,包括沙眼衣原体和淋球菌。


盆腔炎性疾病的患者常伴有细菌性阴道炎,且常在上生殖道的样品中检测到厌氧菌,故而推荐使用可覆盖厌氧菌的抗生素。


生殖道支原体多对多西环素有耐药性,可用莫西沙星替代;淋病奈瑟菌耐喹诺酮,故而喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的常规推荐;用阿奇霉素替代多西环素以治疗支原体。


然而,研究者发现在治疗非淋球菌性阴道炎中,阿奇霉素治疗沙眼衣原体的效果不如多西环素。


大多数病人可在接受单次肌注头孢曲松、头孢西丁加对甲苯酸或者其他三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢唑肟),随后口服多西环素加用或不加用甲硝唑两周后痊愈(表 1)。


克林霉素和氨基糖苷类药物对于治疗输卵管卵巢脓肿十分有效。盆腔炎性疾病一线治疗药物及使用方法如下:


1.轻中度盆腔炎性疾病的治疗(门诊)


多西环素(100 mg 口服,每日 2 次,服用 2 周)加用或不加用甲硝唑(500 mg 口服,每日两次,服用 2 周),同时合并以下任一:


(1)头孢曲松(250 mg 单次肌注);


(2)头孢西丁(2 g 单次肌注),加用对甲苯酸(每次 1 g,口服);


(3)其他第三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢唑肟)。


2. 重度盆腔炎性疾病伴有或不伴有输卵管炎的治疗(住院)


(1)头孢曲松(每 12 h,2 g 单次肌注),加用多西环素(每 12 h,100 mg 口服或肌注);


(2)头孢西丁(每 6 h,2 g 单次肌注),加用多西环素(每 12 h,100 mg 口服或肌注);


(3)克林霉素(每 8 h,900 mg 单次肌注),加用庆大霉素(每 24 h,3-5 g/kg 的剂量肌注)。

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