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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

女性盆腔疼痛的诊断与治疗

作者: 单位: 来源:中华妇幼外科网 编者:
2017-1-18 阅读

定义:指盆腔良性疼痛持续或反复发作6个月以上,或周期性发作3个月以上,疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关,伴随有下尿路症状以及肠道、骨盆底、妇科或性功能障碍的一类涉及多学科、常见的难治性多因子疾病。


病因:慢性盆腔炎子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变可引起疼痛,但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变。粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛,即使引起疼痛,其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。可与创伤性性经历有关,与婚姻不幸及性功能障碍有关。


临床表现:可表现为下腹部或骨盆腔轻度至重度疼痛、下腹或骨盆腔尖锐疼痛、腰腹部周期疼痛、性交过程疼痛、排尿疼痛、肠部运动疼痛等。


分类:慢性盆底一肛直肠系统疼痛,如:肛门痛、肛周痛、尾骨痛、一过性肛直肠痛、肛提肌或梨状肌痉挛痛、会阴神经痛、盆底张力性肌痛以及幻肛痛等;及慢性盆底-尿生殖系统疼痛,如:下腹痛、盆腔痛、尿道痛、外阴触痛、阴道前庭痛、会阴痛、伴尿频、尿急等。


危害性:盆腔疼痛易并发输卵管炎,使精子、卵子、受精卵运行受阻,影响生育。长期慢性盆腔疼痛,导致生活与工作质量下降,可诱导精神障碍性疾病的发生。


诊断计划:慢性盆腔疼痛包括腹腔镜检查容易发现的妇科疾病,如子宫内膜异位症盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等,也包括一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病),如肠激惹综合征,还包括非躯体性(精神源性)疾病。


1)症状与体征:①下腹部疼痛或后背部疼痛:可以是整个下腹部,也可以是双侧或单侧髂窝处,或是无明显定位,常伴有阴道不适,为持续性或间断性钝痛或隐痛;患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关。②抑郁:疼痛由性交引起或加重,但不影响性生活。患者抑郁症状显著,如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣,或易冲动、自我控制能力差。③异常行为:有一种躯体偏见,深信自己患有疾病,医生尽全力进行治疗,但仍有疼痛。


2)体格检查:①在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时,可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛,提示有盆底肌紧张痛,不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛接近肛提肌的附着点。应注意附件区有无增厚,活动度如何,有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。②盆腔检查:无阳性发现,但盆腔过度敏感,即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。


3)超声检查:作为妇科最常用的无创性影像学检测手段,超声可发现盆腔的异常解剖,区分包块的性质(囊性或实性),还可通过彩色多普勒辨别血管特征。无论经腹部或阴道超声,可初步排除盆腔器质性病变,有利于解除患者的思想疑虑。对腹壁紧张,不能配合或不接受盆腔检查的患者,则具有重要的诊断意义。


4)内镜检查:①膀胱镜:当考虑症状来源于下泌尿道,在排除感染的情况下,行膀胱镜检查是必要的。②结肠镜:排除肠道内疾病所致盆腔疼痛。③腹腔镜:腹腔镜作为微创的直视诊断工具,被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段。


治疗计划:

药物治疗:单一用药往往难以取得理想效果,多采用联合用药。应特别注意药物的相互作用,经常检查药物的反应,尽量减少药物的种类和剂量,以减少副反应和费用。常用药物:①止痛药:包括非甾体抗炎药(NSAIDs),NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。②抗抑郁药:抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪,还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠,但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。③器官特异性药物:治疗CPP的过程中,可针对胃肠症状,膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等。④其他药物:如醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血,以缓解相关疼痛。GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。


1)物理治疗:包括深部热疗、经阴微波、低频、针灸及按摩等治疗。

2)心理治疗:对有没有明显器质性病变盆腔疼痛患者,应进行适当的心理治疗。可从简单的方法开始,如从教育和消除疑虑入手,逐步进行特殊的心理治疗技术,如放松疗法、认知疗法、支持疗法等。 

3)盆腔介入治疗:采取X线定位超声引导盆底痛点注射治疗,有较肯定疗效。

4)腔镜治疗:诊断为间质性膀胱炎患者可考虑采取膀胱注射治疗,诊断盆腔黏连所致疼痛者可考虑采取腹腔镜手术治疗,诊断结直肠疾病所致疼痛者可考虑采取肠镜治疗。

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