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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

阴道镜初学者前200个病例总结及学习曲线分析

作者:陶霞 赵健 石云 单位:北京大学第一医院妇产科 来源:《中国实用妇科与产科杂志》 编者:
2017-6-29 阅读


1资料与方法 


1.1 研究对象 2015年3-10月在北京大学第一医院接受阴道镜检查的门诊患者200例。 纳入标准 :(1)检查者为完成培训后开始独立进行阴道镜检查的医生。(2)单一检查者独立完成全部的检查过程。(3)病例资料完整,有病理结果并有阴道镜检查后复诊及随访记录。(4)确保入组的患者为前200例患者。按阴道镜检查时间分为前100例组和后100例组。


本研究符合医院伦理委员会要求。回顾性研究无须签署患者知情同意书。


200例患者的平均年龄为(46.3±9.7)岁,共检出低度鳞状上皮内病变(low-gradesquamous intraepithelial lesion, LSIL) 21例(10.5%),高度鳞状上皮内病变(high-gradesquamous intraepithelial lesion,HSIL) 37例(18.5%),宫颈癌2例(1%)。


1.2 研究方法 从阴道镜工作站数据库检索并收集相关信息。患者的临床资料包括以下项目:年龄,阴道镜检查日期,阴道镜检查指征,宫颈液基薄层细胞检测(thinprep cytologic test, TCT)和人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)检测结果,阴道镜检查起止时间,阴道镜拟诊,活检病理,阴道镜检查后随访记录,宫颈环形电切术(loopelectrosurgical excision procedure, LEEP)手术日期及病理。


阴道镜检查方法:

(1)生理盐水清洁准备:先以生理盐水棉球擦拭外阴分泌物,检查外阴和阴道口有无异常,置入窥器后,以生理盐水棉球清洁宫颈表面分泌物,并以干棉球拭干,将阴道镜放置于距离宫颈约20~30cm处,聚焦并逐步从6倍放大到15倍,待图像清晰后确定最佳检查距离。为避免影响焦距调节,保证聚焦于宫颈部位,需要注意清理视野内阴毛。常用6.5倍镜下检查,全面观察宫颈和穹窿上皮和血管,以绿色滤光镜观察血管,分别采集白光图和绿光图。

(2)醋酸试验:用浸透5%醋酸的大棉球覆盖于宫颈表面,并同时启动阴道镜计时功能,以记录醋酸作用时间。醋酸作用计时至50s时取出棉球并拭干宫颈,于醋酸作用1 min、1 min 30 s、2 min和2 min30 s分别采集图像,必要时可放大观察倍数并采图,对出现异常醋白区域可以采集绿光图。

(3)复方碘试验:以浸透Lugol’s复方碘溶液(Schiller碘液)的小棉球涂抹于宫颈表面,确保充分完全覆盖宫颈,阴道内异常醋白区域也需要涂抹Lugol’s 碘液。采集图像。

(4)图像对比分析:上述步骤检查完成后,采用“R-way系统”阴道镜工作站的检查分析功能,全选所采集图像,留取以下6幅图像进行对比分析:生理盐水擦拭后原图、生理盐水擦拭后绿光图、醋白试验1 min、醋白试验1 min 30 s、醋白试验2 min、碘试验图。对比分析重点为:醋白的动态变化,醋白区域与碘试验异常区域的对照,为便于对比,所选择的图像尽量采用相同的放大倍数。根据阴道镜诊断标准作出阴道镜拟诊。

(5)活检:异常部位和可疑区多点活检加宫颈管搔刮(endo-cervical curettage,ECC),必要时随机活检。如鳞状交界内移或病变伸入颈管,常规取ECC。为避免出血影响操作,活检通常从宫颈后唇第二象限最低点开始,顺时针取活检,最后进行宫颈管搔刮。


阴道镜检查结果判断参照2011国际宫颈病理与阴道镜联盟命名法(IFCPC)阴道镜诊断系统术语及解读。(1)正常阴道镜所见:原始鳞状上皮(成熟/萎缩)柱状上皮(外移)化生的鳞状上皮(纳氏囊肿、腺开口隐窝)。(2)LSIL:薄醋白上皮,不规则、地图样边界、细镶嵌和细点状血管。(3)HSIL:厚醋白上皮,醋白出现快,边界锐利,粗镶嵌和粗点状血管,醋白区域脊样隆起,袖口状腺开口隐窝。(4)可疑癌:非典型血管,其他征象:脆性血管,表面不规则,外生型病变,坏死、溃疡,肿瘤。(5)混杂所见:湿疣、治疗后、囊肿、子宫内膜异位、炎症、息肉和狭窄。


1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行统计分析。计算均值、标准差、例数及百分率。计数资料(阴道镜指征、TCT结果、HPV结果、宫颈异常检出情况和阴道镜拟诊与活检病理是否吻合)采用R×C卡方检验,计量资料(年龄、阴道镜检查时间)采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。< p="">


2结果

   

2.1 两组年龄、阴道镜检查指征、阴道镜检查时间、TCT和(或)HPV异常率比较 前100例组和后100例组患者平均年龄、阴道镜检查指征相比,差异无统计学意义(P>0.05)。前100例患者阴道镜检查时间(14.87±3.83)min,后100例患者平均检查时间(12.05±3.57)min,二者相比差异有统计学意义(P<0.05)。前100例组患者中tct和(或)hpv hpv="" p="">0.05)。


2.2 两组阴道镜活检率和宫颈异常病变检出率比较    前100例患者中活检取病理者85例(85.0%), 后100例患者中活检取病理者89例(89.0%),两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。


TCT和或HPV异常的139例患者中,LSIL以上检出率为40.3%( 56/139),其中LSIL 18例,HSIL 37例,鳞癌1例。


前100例组患者中LSIL以上病变共33例,其中LSIL 11例,HSIL 21例(含宫颈原位腺癌1例),鳞癌1例;后100例组患者中LSIL以上病变共27例,其中LSIL共10例,HSIL共16例,鳞癌1例,两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。


2.3 两组阴道镜拟诊与病理诊断吻合率比较 病理诊断以阴道镜病理和(或)LEEP病理中最高诊断者为准。前100例组取活检的85例患者中,病理诊断与阴道镜拟诊吻合者52例(61.2%),拟诊偏离者33例(38.8%);后100例组取活检的89例患者中,病理诊断与阴道镜拟诊吻合者52例(58.4%),拟诊偏离者37例(41.6%),两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。


2.4 活检后合并症 阴道镜检查后因各种原因24 h内就诊的患者共4例,均发生在前100例组。其中术后当晚发热1例,体温最高38.5℃,就诊后查血象正常,对症退热处理后,第2天体温恢复正常。活检后半小时因出血量多就诊2例,重新棉球局部压迫,喷涂云南白药后纱条压迫止血,24 h后取出纱条,未再因出血就诊。另1例患者术后24 h,因纱条压迫过紧无法自行取出就诊,消毒后检查可见纱条末端距离阴道口约2 cm,顺利取出。


3讨论


阴道镜的检查结果与检查者的主观判断和经验密切相关,阴道镜检查中指征的把握、阴道镜检查辅助液体的配置、宫颈清楚的暴露、动态观察、准确的阴道镜术语描述和拟诊、必要的活检和术后随访等各个环节缺一不可。作为初学者,质量控制尤为重要,需要严格执行以上各个环节,规范阴道镜检查流程,才能提高准确率,避免过度诊疗和漏诊的发生。


美国妇产科医师学会(ACOG) 推荐阴道镜初学者在教师指导下完成30~50例阴道镜检查后,需要独立完成80~100例才可以达到熟练的水平,美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)估计检查者需要完成25~100例阴道镜检查并至少发现10例高级别病变才可以达到熟练的水平,因而本研究选择100例作为分组的界点,探讨初学者在完成前100例阴道镜检查后,后100例操作与最初的100例操作各项研究指标是否有差异。


3.1 阴道镜学习曲线分析,检查时间和活检率,宫颈异常病变检出率比较  阴道镜检查时间与检查者熟练程度有关。本研究表明,经过前100例的阴道镜操作后,后100例操作时间明显缩短,差异有统计学意义。后100例患者平均检查时间为12 min,既保证了充分的诊查和取活检时间,又有效地保证了诊查效率。文献中对于阴道镜诊查具体时间的统计分析报道少,有学者对于采用不同活检钳活检时间进行统计比较。本研究从患者摆体位开始统计阴道镜检查时间,直至操作结束报告打印完毕。此种时间统计方法包括了每个患者实际检查过程中所需要的时间,研究结果对于后续工作量的安排提供了相应参考。初学者在独立完成最初100例的操作后,在3 h的时段内,能充分完成15例患者的阴道镜检查及活检。研究结果可以作为对于初学者阴道镜预约工作量的参考。


阴道镜的检查目的是通过活检发现癌前病变,以避免宫颈浸润癌的发生。如何在避免漏诊的情况下降低活检率是阴道镜检查者关注的焦点之一,为避免漏诊,活检率过高往往是初学者经常面临的问题。文献中关于阴道镜活检率的报道不尽一致,不同活检率宫颈病变的检出率也存在差异。有学者报道对834例因各种原因进行阴道镜检查的女性100%常规活检,CIN 检出率为12.8%。另一项对宫颈细胞学异常和尖锐湿疣275例患者全部进行宫颈活检,CIN 及以上病变检出率为55%。对内蒙古镶黄旗地区642例妇女宫颈癌筛查的34例异常细胞学患者进行阴道镜活检25例,CIN以上病变检出率为48%。一项来自我科782例宫颈细胞学异常和其他原因进行阴道镜检查的人群中,CINI以上检出率为39.6%。另一项来自我科904例TCT/HPV异常患者阴道镜检查,LSIL以上病变检出率为54%。以上两项来自我科的研究纳入患者均为资深阴道镜医生操作,就诊人群中LSIL病变检出率有参考价值,本研究中活检率为87%(174/200例),TCT/HPV异常患者LSIL以上病变检出率为40.3%,介于上述两项研究之间,低于我科仅对TCT/HPV异常患者阴道镜检查,LSIL以上病变检出率的54%。本研究中前100例和后100例患者活检率并没有显著差异,说明初学者通过100例的操作,并不能降低活检率。如何通过对诊查经验的总结,在避免漏诊的情况下,降低活检率是需要长期努力的方向。本研究前100例和后100例比较,宫颈病变检出率差异无统计学意义,体现了初学者完成规范培训后,按R-way流程进行操作,保证了诊查技能的稳定性。


3.2 阴道镜拟诊与病理诊断吻合率比较 阴道镜拟诊与病理诊断的吻合率可以反映诊查者的以下技能:(1)对于病变部位的识别和定位。(2)对于活检指征的把握是否准确。一项前瞻性多中心研究报道,为提高阴道镜检查的敏感性,活检最少采集2个部位,多点随机活检通常用于LSIL,ECC对于不充分阴道镜检查患者获益最高。本研究中以有组织病理学确诊的患者来判断阴道镜拟诊的准确率。在174例取活检的患者中,病理诊断与阴道镜拟诊完全吻合者共104例,吻合率为59.8%(104/174),高于文献中初学者阴道镜诊查的准确率32%。本研究200例患者中拟诊过低30例。30名患者虽然拟诊偏低,但是都进行了活检,因此根据组织病理学推断阴道镜拟诊偏低。其中LSIL(CINⅠ)拟诊为正常阴道镜所见的9例,HSIL(CINⅡ或CIN Ⅲ)拟诊为正常阴道镜所见的18例。对于阴道镜拟诊与病理诊断不完全吻合病例的回顾性分析尤为重要,对于拟诊过高的患者可以降低活检率,对于拟诊过低的患者,可以降低漏诊率。为避免拟诊偏低可能导致的漏诊,应仔细回顾阴道镜检查图像进行总结分析,降低拟诊偏离特别是拟诊偏低的比例,提高阴道镜拟诊的准确性。同时,对患者严密随访,定期进行TCT及HPV检测,避免漏诊发生。


3.3 合并症的预防及处理 文献报道中与阴道镜检查相关的合并症以远期合并症为主,包括不良妊娠结局、持续的焦虑状态、性功能障碍和生活质量的降低等。本研究对近期合并症进行了总结。合并症患者均发生在前100例组,出现相应病例后,在后续的诊查过程中做了相应的改进,也进一步避免了合并症的发生。对于可能因喷涂云南白药过敏发热的患者,术前仔细询问过敏史,对于过敏体质患者和出血量较少的患者,以纱条压迫为主,避免局部喷涂云南白药。对于活检后创面出血明显的患者,延长局部压迫止血时间,确保纱条压迫在活检的创面上,必要时用2个纱条压迫,出血量多的患者建议门诊观察时间延长至术后1 h再离院,保证如有出血及时处理,避免因出血返院就诊过程中失血量增加。为避免患者纱条自行取出困难,在填塞纱条时,确保纱条的尾丝在阴道口外保留约1 cm,并由巡回护士指导患者术后取出纱条的时间和注意事项,避免纱条留置时间过长和不敢取出而就诊。


本研究发现,随着检查例数的增加,阴道镜初学者诊查时间相应缩短,诊查效率显著提高。体现了阴道镜操作的学习曲线特点。较熟悉诊查流程以后进行操作的100例患者活检率、宫颈病变诊出率和阴道镜拟诊与病理诊断吻合率并没有显著差异。为提高初学者的阴道镜诊查能力,降低活检率,避免漏诊的发生,建议初学者有必要以100例为单元,对于诊查过的患者,定期进行回顾性分析。回顾性分析的内容建议包括如下内容:活检率,宫颈病变检出率,拟诊与病理诊断吻合率。重点分析拟诊偏离特别是拟诊过低的病例特点,以提高阴道镜检查的准确率避免漏诊的发生。

(参考文献略)

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