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体外授精-胚胎移植后不典型输卵管双胎妊娠1例报告

作者:程琰,卢媛,祝蕾,蔡志敏,周海梅,孙翠翔 单位:复旦大学附属妇产科医院 来源:《中国实用妇科与产科杂志》 编者:
2016-12-16 阅读

随着体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryos transfer,IVF-ET)技术水平的提高,异位妊娠的发生率也日趋增多,由于同时植入多枚胚胎,IVF-ET妊娠结局的表现亦多种多样,其中输卵管双胎妊娠发生较为罕见,约为1/20万,占输卵管妊娠的1/1580~1/725。


本文报道了复旦大学附属妇产科医院收治的1例IVF-ET术后同侧输卵管双胎妊娠的病例,现将该病例诊治过程报道如下,旨在分析多胎异位妊娠的风险因素,掌握最佳干预时机,取得最优的治疗效果。


1  病历摘要


患者29岁。因“体外授精新鲜胚胎移植术后21 d,腹痛伴阴道流血2 d”于2014-09-13收住复旦大学附属妇产科医院。患者平素月经周期40~45 d,有轻度痛经,末次月经2014-08-05。因继发不孕2年在外院行IVF-ET治疗,获卵6枚,2014-08-23移植新鲜胚胎2枚,术后予黄体酮支持治疗。ET后14 d (9月6日)查血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)561 U/L,ET后19 d(9月11日)患者出现小腹坠胀痛伴少量阴道流血,腹痛自行缓解。


ET 后20 d(9月12日)查血β-HCG 3400 U/L,ET后21 d (9月13日)再次出现下腹痛伴阴道流血增多来我院急诊,查血β-HCG 3250 U/L,阴道超声显示子宫内膜厚度13 mm,宫内未见明显孕囊,左卵巢内侧混合回声:14 mm×13 mm×17 mm。子宫前方积液7 mm;子宫直肠陷凹积液9 mm。超声诊断:左附件包块(异位妊娠不能排除);盆腔积液。遂以“异位妊娠” 收入院观察治疗。入院后第3天复查血β-HCG 1898 U/L,复查阴道超声显示,子宫内膜厚度11 mm,左卵巢上方回声紊乱区38 mm×20 mm×25 mm 子宫直肠陷凹积液27 mm。超声诊断左侧混合性包块,输卵管来源可能,异位妊娠可能,盆腔积液(见图1)。



于当日急诊行腹腔镜检查术,术中见左输卵管壶腹部增粗约35 mm×20 mm×20 mm,表面呈紫蓝色,伞端可见积血块,盆腔内积血约100 mL,遂行左侧输卵管切开取胚术,见绒毛样组织及血凝块,术中同时行100 mg的甲氨蝶呤(MTX)病灶局部注射及宫腔诊刮术,刮出少量蜕膜样组织。术后病理证实左侧输卵管内容物为血块及绒毛(见图2a),宫腔刮出物为子宫内膜呈分泌性改变,间质呈蜕膜样改变(见图2b)。



术后第2天血β-HCG下降至1053 U/L,术后第4天出院门诊随访。术后第10天(9月25日),患者复查发现血β-HCG明显升高为1732 U/L,术后第11天(ET后34 d)再次复查血β-HCG倍增至3429 U/L随即来院就诊,急诊阴道超声检查发现内膜厚度5 mm,子宫左宫角突起中低回声区:16 mm×15 mm×16 mm,与宫腔不相通,内无回声区:9 mm×8 mm×7 mm,内见卵黄囊,见胚芽长度3 mm,见原始心血管搏动(见图3a)。当日急诊再次行腹腔镜检查术,见盆腔内见暗红色积血约100 mL,左侧宫角部向外突起20 mm,呈紫蓝色,左侧输卵管壶腹部见上次切开取胚切口长约20 mm(见图4),遂行左侧宫角妊娠切开取胚+左侧输卵管切除术,术后病理证实左侧宫角内容物为绒毛组织(见图5),左侧输卵管急慢性炎。术后第2天复查血β-HCG 184 U/L(见图6),术后第4天康复出院,门诊随访,每周复查血β-HCG直至小于2.6 U/L。

2  讨论


辅助生殖技术及促排卵治疗在临床应用的增多,使得各种类型异位妊娠发生率增加,如输卵管双胎妊娠、宫内外复合妊娠、卵巢妊娠等。可能与胚胎移植后胚胎游走、着床异常有关,如何能更及时和准确的发现IVF-ET后的异位妊娠,并做出恰当的医疗干预值得我们探讨。


本例患者经IVF-ET移植胚胎两枚均形成异位妊娠,而两个妊娠组织先后相隔10 d被发现,此类情况国内未见报道,笔者目前仅发现国外1例类似报道。分析可能的原因如下:(1)体外培养形成的多枚受精卵可能存在微小差异,造成胚胎活力、胚胎着床、植入能力差异。(2)壶腹部妊娠易引起胚胎发育不良,在移植后早期即出现了流产、内出血等表现引起了患者的早期临床症状,本例患者超声诊断输卵管壶腹部妊娠时孕周为5.2周。(3)间质部妊娠病灶因间质部肌层厚,妊娠后往往不易早期诊断,文献报道间质部妊娠多在妊娠6.9~8.2周时被超声诊断发现。本例患者间质部妊娠被超声诊断发现时刚达妊娠6.8周。(4)存在先入为主的诊疗观念,因为往往发现了一个妊娠物后容易漏诊其他同时存在的妊娠物。对于IVF-ET移植了多枚胚胎后发生了异位妊娠的患者,术中需仔细探查子宫附件及盆腔,以排除其他部位也存在异位妊娠病灶的可能性。但分析此例患者停经时间较短,故在阴道超声及第1次腹腔镜检查术时均无其他部位妊娠的明显征象,病情本身的复杂程度造成诊疗困难。


腹腔镜手术是治疗异位妊娠的首选方法,根据国内外异位妊娠诊疗指南,异位妊娠包块直径大于30 mm时,不建议继续保守治疗。因此,本病例超声检查发现左附件区混合包块时采用了腹腔镜检查及治疗。而在该患者间质部妊娠被发现后,笔者权衡了保守治疗和手术治疗的利弊,最终考虑再次行腹腔镜探查,原因如下:(1)虽然MTX是治疗异位妊娠的有效手段,治疗途径有静脉给药、肌肉注射及局部病灶注射等。本病例在第1次腹腔镜手术中同时行MTX病灶局部注射已杀死残余绒毛活力,但间质部妊娠物仍发育并且出现了原始心管博动,说明局部注射MTX的杀胚作用有限,若再次行MTX治疗存在保守治疗失败可能。(2)腹腔镜微创手术优势,手术创伤小,异位妊娠病灶去除更彻底。虽然开腹手术有徒手探查病灶的优势,但对于异位妊娠病灶质地、大小和外观变化不明显时,此优势并不突出。


综上所述,在IVF-ET后高度怀疑异位妊娠者,若停经时间小于42 d,应充分考虑多胎妊娠可能性,在患者生命体征平稳的情况下,可在超声及生化指标密切监测情况下期待观察,待排除宫内宫外其他部位妊娠的可能性后,选取恰当时机进行药物或手术干预。

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