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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫后淋巴囊肿处理

作者:王延洲,梁志清 单位:第三军医大学西南医院妇产科 来源:《中国实用妇科与产科杂志》 编者:
2017-7-25 阅读

淋巴囊肿是恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后常见的并发症。1950年Kobayashi首次描述了宫颈癌盆腔淋巴清扫术后淋巴液聚集的现象,1955年Mori将其命名为“lymphocyst”,之后相关研究逐渐增多,人们逐渐发现这种淋巴液的聚集是由纤维膜性结构包裹形成的,是一种缺乏上皮结构的假性囊肿。因此,在上世纪70年代逐渐用“lymphocele”取代了之前的命名,这两个名词翻译成中文均为“淋巴囊肿”。虽然淋巴囊肿并不致命,但其经常伴随发热、慢性盆腔疼痛和下肢水肿等症状,影响患者的生活质量和后续治疗。因此,采取预防和治疗措施,减小其临床危害,具有重要意义。


1 发生率


既往文献报道无症状的淋巴囊肿发生率1%~50%。虽然这种差异可能来源于手术技巧、淋巴切除范围、淋巴囊肿诊断方法等因素,但是更重要的是这些研究均为小样本的回顾性研究,且年代久远,不能体现当今临床情况。2015年Zikan等通过对800例宫颈癌及卵巢癌患者进行前瞻性研究,术后每3个月随访,发现淋巴囊肿发生率为20.2%,而症状性淋巴囊肿的发生率仅有5.8%。同时发现卵巢癌患者、淋巴结切除数目大于27枚,宫颈癌广泛子宫切除术等因素是发生症状性淋巴囊肿的高危因素。但是这些因素均为肿瘤治疗中的必要措施,是不可避免的因素。有意义的是Ghezzi等的研究,他对子宫内膜癌行盆腔淋巴结切除患者进行回顾性队列研究,其中腹腔镜组138例,开腹组123例,发现无症状性淋巴囊肿发生率,开腹组15.4%,腹腔镜组仅为1.4% (OR 12.42,95%CI 2.82~54.55,P<0.0001),而症状性淋巴囊肿发生率,同样具有显著差异(5.7%vs.0.7%)。第三军医大学西南医院比较了腹腔镜与开腹治疗早期宫颈癌的临床结局,对现有数据再次Meta分析发现:共12篇文章符合纳入标准,其中4篇报道了术后淋巴囊肿情况,开腹组400例,腹腔镜组438例,开腹手术中淋巴囊肿的发生率5.8%,腹腔镜组淋巴囊肿发生率3.0%(OR 2.09,95% CI 1.03~4.23,P<0.05)。这些研究结果提示,腹腔镜手术后,淋巴囊肿发生率极低,究其原因可能是:腹腔镜手术更精细,止血更彻底,腹膜牵拉少,腹腔粉尘、异物沾染机会少,腹腔粘连更少。但是这一现象还需进一步前瞻性随机对照试验予以明确。


2 盆腔淋巴囊肿的预防


虽然淋巴囊肿并不致命,但常压迫临近结构,如:输尿管、膀胱、直肠、髂血管,引起疼痛、肾积水、尿频、静脉血栓、发热等症状,严重影响患者的生活质量和后续治疗,因此采取必要措施预防淋巴囊肿的形成有着重要的临床意义。


2.1 开放后腹膜 20世纪80年代之前,盆腔淋巴结切除后,要求常规关闭腹膜,以期关闭盆腔淋巴结切除后留下的死腔,减少感染、减少淋巴液渗出。但是Suzuki等对卵巢癌及子宫内膜癌的患者行盆腔淋巴结切除术,发现:部分开放腹膜者反而术后淋巴囊肿发生率明显减少(23% vs.52%),提示:术中开放后腹膜,可能是减少术后淋巴囊肿的有效方法。此后,大量回顾性临床研究得出了相同的结论,认为:关闭盆腹膜会增加炎症和异物反应,而且缝线周围组织的紧张性会促进局部缺血,导致术后盆腔的粘连。当脏层和壁层腹膜开放时,裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移到适合的基质中然后开始多方位的修复而自发愈合。腹腔是一个重吸收能力强大的系统,开放盆腹膜使更多的淋巴液流入腹腔,通过重吸收从而防止淋巴囊肿的发生。目前,盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术后,开放盆腔腹膜,已经成为常规手术流程。


2.2 术后放置引流管 传统观点认为:经阴道或经腹膜后放置引流管进行引流,可预防盆腔淋巴囊肿形成。但是,欧洲癌症研究治疗机构-妇科肿瘤组(EORTC-GCG)组织了多中心随机对照临床试验:将234例妇科肿瘤患者随机分为两组,引流管组117例,无引流管组117例,术后平均随访12.3个月,无引流管组症状性淋巴囊肿发生率为0.9%,引流管组为5.9%。2010年及2014年Cochrane 数据库对妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后,放置引流管是否影响淋巴囊肿形成的问题进行了Meta分析,文章共纳入4篇随机对照临床研究,571例患者,术后4周内是否放置引流管,淋巴囊肿形成率两组相当(2项研究,204例患者,RR 0.76,95% CI 0.04~13.35)。但是,在未关闭腹膜的情况下比较淋巴囊肿形成率,发现放置引流管竟增加总体淋巴囊肿发生率(1项研究,110例患者,RR 2.29,95% CI 1.38~3.79)和症状性淋巴囊肿发生率(1项研究,137例患者,RR 3.25,95%CI 1.26~8.37),至术后12个月总体淋巴囊肿发生率两组相当(1项研究,232例患者,RR 1.48,95% CI 0.89~2.45),而症状性淋巴囊肿发生率,在引流组有增加趋势(1项研究,232例患者,RR 7.12,95%CI 0.89~56.97)。提示:妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后放置引流管并不会减少盆腔囊肿的发生。在不关闭腹膜的情况下,放置引流管还会增加术后早期和远期淋巴囊肿形成的风险。因此提出:引流管放置于腹膜后间隙,等同于腹腔异物,破坏了腹膜原有的修复功能,不能减少淋巴囊肿的形成,传统的术后放置引流应该被摒弃的观点。


2.3 网膜成形术 大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有有孔毛细血管网,可以允许体液和大分子重吸收,防止盆腔腹膜后淋巴液聚积。1999年Logmans创立了网膜成形术和网膜固定术(网膜成形术是术中游离结肠脾曲,锐性分离横结肠和网膜之间的无血管区,打开小腹膜囊,使网膜能填充盆腔,形成一个带蒂的活瓣,由胃左动脉提供血供,如果将其边缘固定于腰大肌上则为网膜固定术),同时对接受网膜成形术的患者皮下注射99mTc标记的人类血清微胶体,通过动态淋巴闪烁显像术,与对照组比较显像胶体进入腹腔的情况,发现接受网膜成形术的患者腹腔中标记胶体的出现明显早于对照组,提示网膜成形术更利于术后淋巴液引流入腹腔。表明利用网膜吸收漏出的淋巴液是一种简单有效的预防淋巴囊肿方法。2003年Fujiwara等通过多中心前瞻性的研究,观察了64例宫颈癌或子宫内膜癌患者盆腔淋巴清扫后,进行网膜成形术的临床疗效,发现术后淋巴囊肿发生率只有4.7%。此后也有一些研究得到了相同的结果。但是这些均为观察性研究,未设立对照组,无法科学评价这种方法的具体疗效,另外这一方法也不适合那些需要做网膜切除的患者。因此,应该在合适的患者中进一步开展临床试验,以明确该方法的临床价值。


2.4 术后开放阴道断端 广泛子宫切除术后,阴道长度缩短,可导致性交痛、慢性盆腔痛等症状。Yamamoto等在行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术时,为了防止阴道缩短,在阴道断端妥善止血后,只缝合腹膜,不关闭阴道断端,使阴道穹窿与腹膜后间隙相通,术后第7天开始用机械方法维持阴道穹窿持续开放,并与腹膜、腹膜后组织逐渐融合形成新的阴道穹窿。作者总结阴道延长术的手术效果时发现:190例患者(84例宫颈癌、74例子宫内膜癌、32例卵巢癌),术后3、6个月分别CT复查,术后盆腔淋巴囊肿发生率:宫颈癌术后为4.8%,子宫内膜癌术后为13.1%,卵巢癌术后为18.8%,低于文献报道,说明这种方法在预防阴道缩短的同时减少了淋巴囊肿的发生率。但是这项研究没有关于术后感染,症状性淋巴囊肿等并发症的数据,且没有设计对照组,也没有其他的研究支持这一结论,所以关于术后开放阴道断端的疗效还有待进一步研究。


2.5 术中彻底结扎淋巴管断端减少淋巴液的漏出 盆腔淋巴结切除术中切断、未闭合的淋巴管是术后腹腔引流液的主要来源,有学者提出通过结扎髂外淋巴组织断端及闭孔窝淋巴组织断端等下肢淋巴回流主干,阻断下肢淋巴液的回流,从病因上减少淋巴囊肿发生的理论。卢淮武等将盆腔淋巴切除术后的患者前瞻性随机分为结扎组(19例)与不结扎组(20例),于术后第1、4、12、24 周分别行盆腔超声检查了解淋巴囊肿形成的情况。结果发现:术后第一周结扎组淋巴囊肿形成率低于不结扎组(26.3% vs.60.0%),差异有统计学意义。术后第4、12、24周结扎组较不结扎组有减少淋巴囊肿形成的趋势,但是差异无统计学意义,需进一步扩大样本量,以明确其临床价值。在盆腔及腹主动脉周围淋巴清扫中,一些新的能量器械已用于临床实践。2010年Gallotta 等通过前瞻性对照研究发现,钛夹与双极电凝在30例盆腔淋巴清扫患者中,钛夹组可明显降低淋巴囊肿发生率(1/15 vs.9/15),提示术中钛夹的使用可能具有预防术后淋巴液渗出的价值。2013年乳腺癌相关研究中,Rohaizak等对超声刀与电凝器械对腋窝淋巴清扫术后淋巴漏发生率的差异进行了对比,发现超声刀组,术后3 d腋窝淋巴液引流停止,而电器械组要持续6 d,提示超声刀可能在封闭淋巴管断端,减少淋巴液渗出方面有一定的临床意义。但是,以上研究样本量较小,且未统计症状性淋巴囊肿数据,其临床价值需进一步临床试验以明确。


2.6 生物材料 盆腔淋巴结切除术后创面使用生物蛋白胶可能是封闭淋巴管断端的另一种方法,但是,有关这种措施的临床疗效争议较大。Riss等最先发现术中使用生物蛋白胶能显著减少术后淋巴囊肿的发生而且明显减少术后的引流量,建议在术中常规使用。但是,2002年Scholz等对93例妇科恶性肿瘤患者行盆腔淋巴清扫,随机分为生物蛋白胶组(57例)和对照组(46例),结果生物蛋白胶组发生淋巴囊肿15例(32%),对照组12例(26%),两者比较差异无显著性,认为应用生物蛋白胶不能有效地减少术后淋巴囊肿的发生。2014年Grimm等发表了手术贴片Tachosil(胶原/纤维蛋白)预防淋巴囊肿的随机对照临床研究,Tachosil组30例,对照组28例,发现Tachosil可减少术后引流量,降低术后淋巴囊肿发生率,特别是可降低症状性淋巴囊肿发生率,提示Tachosil可能具有预防淋巴囊肿发生的作用,但由于样本量较小,尚不能得出肯定性的结论。目前正在进行的一项多中心、双盲、随机对照临床试验(NCT01470677),将对比140例妇科恶性肿瘤患者术中使用Tachosil与否,术后淋巴囊肿的发生率,期待这一临床试验能够为这一问题的解决提供帮助。


2.7 奥曲肽 奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物,具有与天然内源性生长抑素类似的作用,但作用较强且持久,半衰期较天然生长抑素长30倍。两项随机对照试验发现:在乳腺癌腋窝淋巴清扫患者中术后5 d,连用奥曲肽0.3 mg/d,可明显减少腋窝淋巴漏的时间。在前列腺癌根治术的研究中也发现,奥曲肽可明显缩短术后引流时间(8.9 d vs.12.1 d),而有关妇科恶性肿瘤术后奥曲肽应用的研究仅见个案报道,奥曲肽可能会减少妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后淋巴引流量。


3 盆腔淋巴囊肿的治疗


3.1 穿刺抽液或引流 超声引导下穿刺抽液,是一种相对无创的治疗手段,简便、易行,成功率高,吸出囊液可用于细胞学检查,排除原发肿瘤复发。但是复发率高达80%~90%,反复抽吸增加了感染概率。1983年Aronowitz等报道了第一例成功的超声引导下经皮淋巴囊肿内导管置入引流术,随后Conte等用这种方法完成了8例淋巴囊肿治疗,均获得成功。Kim等在超声引导下对23例淋巴囊肿进行了置管引流,平均引流时间为22 d,当日引流量小于10 mL时,拔除引流管,复发率仅有13%。由此证明,经皮导管引流较单纯穿刺抽液,复发率明显降低,但是置管引流需要时间较长限制了其临床广泛应用。


3.2 经皮导管硬化剂治疗 1983年Teruel等在穿刺抽液后,注入聚维酮碘,使淋巴囊肿囊壁产生无菌性炎症反应,进而使囊壁纤维化、萎缩、闭合,达到治疗淋巴囊肿的目的。此后学者们不断尝试多种硬化剂:聚维酮碘、乙醇、氨苄西林、四环素、强力霉素、博来霉素、纤维蛋白胶和滑石粉等。乙醇是最常用的药物,文献报道成功率88%~97%,复发率只有3%~7%,平均导管引流时间为19~36 d。聚纤酮碘经济、方便,成功率60%~89%,单次使用复发率为11%~38%,如果多次注射成功率与乙醇相当,88%~100%。但是,治疗前应注意排除碘过敏史。四环素和强力霉素是广谱抗生素用于复发性胸水。因为这些药物会引起粘连和纤维化,抑制明胶酶,引起局部炎症反应,继而闭合淋巴管。抗生素用于硬化治疗的成功率在83%~93%。博来霉素具有很强的硬化作用,被用于持续性或复发性淋巴囊肿的治疗。生物蛋白胶的成功率在75%左右。经皮经导管硬化剂治疗比简单导管引流更有效,经皮经导管硬化剂治疗术操作简单,并发症少,因此,有望将其定为治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法。


3.3 手术治疗 对复发性、难治性以及部分感染性淋巴囊肿,可采用经腹腔镜或经腹手术治疗。开腹手术探查腹腔,切开淋巴囊肿壁,扩大切口,以利于淋巴液流入腹腔。同时获得组织标本,以确认组织学性质。部分医生亦同时做网膜成形术。目前,随着各种微创技术的进步,开腹手术的应用越来越少,但是,在各种危重复杂情况下,开腹手术仍是最后的选择。


手术治疗盆腔囊肿的临床研究数据多是基于肾移植术后盆腔囊肿。2011年Lucewicz等系统综述了肾移植术后淋巴囊肿的临床治疗情况,共纳入52项研究,1113例淋巴囊肿患者,首选治疗方法:穿刺抽液(218例),经皮导管硬化剂治疗(155例),穿刺引流(219例),开腹手术(188例),腹腔镜手术(333例)。术后复发率穿刺组、开腹组、腹腔镜组分别为59%、16%、8%。提示:腹腔镜开窗引流术复发率最低,腹腔镜手术可能在淋巴囊肿治疗中具有良好的应用前景。2013年Radosa等回顾性分析腹腔镜淋巴囊肿开窗引流术作为首选治疗方法的可行性与临床结局,共收集妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后症状性淋巴囊肿患者102例,平均手术时间为115 min,术中出血量为146 mL,中转开腹率为7.8%;术中术后并发症发生率为9.8%和5.9%;平均随访60个月,复发率为6.9%。提示:腹腔镜开窗引流术治疗妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后淋巴囊肿,安全可行,腹腔镜手术可以作为妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿一线治疗方法。


综上所述,淋巴囊肿的发生率为1%~50%,腹腔镜手术后淋巴囊肿发生率较低。为了预防淋巴囊肿,术中应开放后腹膜。目前,尚无证据支持术后预防性引流会减少淋巴囊肿形成。大网膜成型术或使用奥曲肽可能有利于减少淋巴囊肿形成,但是需要开展前瞻性对照试验进行验证。如果淋巴囊肿压迫周围脏器,影响患者生活质量或者发生感染,则需要治疗。超声或CT引导下经皮穿刺引流可能是一种简单有效的治疗方法,有时还会加用硬化剂,最常用的硬化剂是无水乙醇和碘伏。腹腔镜手术在淋巴囊肿治疗中也显示了较好的应用前景。但是具体手术方式应结合临床情况,治疗经过和手术医生的经验综合分析、个体化治疗。


(参考文献略)

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