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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

盆底重建术中阴道网片并发症处理

作者:子非鱼_Belinda 单位: 来源:妇产时间 编者:
2017-1-12 阅读

自 2001 年 FDA 批准了第一个专为盆腔脏器脱垂(POP)修复手术设计的网片以来,2004~2008 年间,阴道网片在妇科手术中的应用逐步走向高峰。然而网片应用的兴起却也伴随着一系列严重的不良反应和网片相关并发症。据此,FDA 多次提出对网片制造商进行规范化管理,该提议也得到了一些妇科协会的支持与认同,并建议目前不仅应在网片放置和病人选择的上要规范化,同时也要注意网片并发症的评估和处理。


俄亥俄州克利夫兰诊所的 Unger 学者等对阴道网片的应用做了综合性的分析,包括其应用的争议、并发症的评估和管理,以及并发症治疗的随访结果,发表在 Clinical Obstetrics and Gynecology 杂志上。


前言



1996 年,Julian 应用聚乙烯网片治疗复发性阴道前壁膨出。2000 年,Hardiman 等第一次将聚丙烯网片应用在膀胱膨出的修复术中。随后几年,不少盆底学医生在 POP 修复手术中用合成网片来试图提高手术的成功率。


目前,近 1/3 的 POP 修复手术(90% 用于阴道骶骨固定术,25% 用于阴道修补术)及 70% 以上的抗尿失禁手术选用合成网片。然而,随之带来的是越来越多的网片并发症。


网片应用的动态



18 世纪 40 年代,一名普外医生用网片对腹壁疝行修补术,自此拉开了网片用于手术的序幕。盆底重建手术采用了类似的技术,即在脱垂的阴道上皮下放置阴道网片以恢复盆底解剖减少术后复发。2001 年, FDA 批准了第一个专为 POP 修复手术设计的网片。


2004~2008 年,外科手术中的网片应用达到了高峰,网片的材料有 100 多种。然而,网片应用的兴起却也伴随着一系列严重的不良反应和网片相关并发症。2008 年 10 月,FDA 针对此情况发出健康警报,2011 年 7 月又更新了安全说明,认为网片并发症并不如之前报道的那么少。更重要的是,FDA 进一步表明,除了阴道前壁膨出,在治疗其他类型的 POP,相对于利用自身组织修复术,网片置入术后的疗效并没有十分突出。


2012 年,FDA 对网片厂商发出公告, 要求其对上市网片进行追踪和监控。2014 年 4 月,FDA 将阴道网片重新定义为 III 类医疗器材,网片想要为自己「正名」还需要多一些时间,厂家们在上市前要提供数据表明网片的安全性和有效性。但 FDA 并未将用网片治疗压力性尿失禁和在经腹阴道固定术的应用列为安全警告范围内。


随着网片相关并发症的报道和 FDA 发出的警告,ACOG 和 AUGC 意识到「什么时候可以用补片」这一问题的重要性。他们一致强调在使用补片前要充分告知患者潜在的风险。AUGS 明确指出,目前存在争议的合成网片不能应用于治疗压力性尿失禁以及经腹骶骨阴道固定术,因为有关这些手术的风险并不像其他手术一样为大家所了解,仍缺乏长期的随机试验来证明其安全性和有效性。


ACOG 和 AUGC 认为使用阴道补片时要有相应的适应证。然而,现有的数据并不能表明哪种患者适合使用阴道补片。 Barski 等对 20 项此方面的研究做了系统的回顾性研究,发现最常见的术后并发症是网片暴露、排尿功能障碍及性交疼痛,这些并发症的发生与术中操作、术者经验、既往脱垂修复史、术中同时行全子宫切除术、全网片修复、网片材料性质、患者年龄、性活动程度及吸烟有关。


术中使用网片的技巧



阴道网片修补的关键点在于盆腔筋膜腱弓、髂尾肌筋膜以及骶棘韧带。网片可以经多种方式置入。为了减少术后网片并发症的发生,术中操作按照标准方式和途径进行。术前阴道予以每周 2~3 次雌激素涂抹阴道。手术取截石位,术前静脉注射抗生素,排空膀胱。阴道前壁常用 U 型切口或正中切口,阴道后壁常用正中切口。切开前先用局麻药混合稀释后的血管收缩剂予以局部注射打水垫,这是术中能准确分离解剖的重要一步。


其实阴道前壁置入网片与阴道前壁修补术大同小异,而这「小异」正是减少术后发生网片暴露的关键之处。阴道前壁修补术中将阴道上皮与深肌层分离,而网片置入术中需要在肌层下方建立一个足够长的全层阴道皮瓣,能容纳网片指引器将网片置入。然后用延迟吸收线缝合切口。最后,行膀胱镜及直肠指检,以确认术中没有损伤膀胱、尿道和直肠。


网片常见并发症


网片暴露和侵蚀是最阴道前壁网片置入最常见的并发症,可高达 10.4%。其他的并发症多见于治疗压力性尿失禁的尿道中段悬吊术,包括术中膀胱穿孔、网片侵蚀或穿透进入邻近器官(如膀胱、尿道、直肠)、网片收缩导致的慢性盆腔痛、性交困难、感染、瘘管形成等。


网片并发症的评估



要注意详细询问患者的病史,仔细做妇科检查。医生要明确患者的网片目前处在一个什么样的位置而导致了一系列症状的出现。因为有些症状也可能是由于盆腔解剖改变引起。另外还需鉴别患者的 POP/SUI 症状是持续性存在还是术后复发。


检查时患者取截石位,利用窥器仔细检查有无网片暴露,网片暴露后可触诊到小的纤维凸起,触诊时要注意,同时也要判断阴道有无挛缩和缩窄等问题。患者有 POP 的症状时还应做 POP-Q 评分,要特别注意观察阴道的长度,因为网片周围阴道组织的收缩会导致阴道紧缩变形。如果为阴道后壁网片植入或不能确定网片的位 置,要通过直肠指检来了解网片有无侵入直肠。患者出现与泌尿系感染无关的膀胱刺激症状时,应行膀胱镜检查。


超声也可用来评估网片并发症。聚丙烯网片在超声图像上呈现强回声信号,三维超声技术还能更好的看到尿道下、阴道前后壁内的网片,还可以观察网片的伸展程度,网片挛缩、折叠和/或扭转情况。


网片并发症的处理



大部分术后并发症严重的患者都需要手术干预。网片并发症的处理方式包括动态观察,应用雌激素软膏,门诊修剪或切除网片,手术室切除部分或全部网片。对于性生活不活跃,以及网片侵蚀(<3 mm)临床症状不明显的患者,推荐使用雌激素软膏,2 周内每晚用 0.5~1.0 g,随后每周 3 次,6~8 周后复查有无好转。对有雌激素禁忌症的患者可予以动态观察。所有患者都应在治疗后一年内每 3 个月随访一次,随后每 6~12 个月随访一次。


网片侵蚀(>3 mm),有雌激素禁忌症或不使用雌激素后症状仍未减轻者,需要行网片切除术。若侵蚀大小<5 mm,可以在门诊进行。患者取截石位,暴露阴道,在网片侵蚀处的周围阴道上皮注射局麻药,用 Allis 钳钳夹网片,然后在阴道周围上皮边缘用剪刀切除或修整网片,再用 2-0 可吸收线缝合。不适合在门诊手术的患者或者网片侵蚀>5 mm,建议在手术室进行。要注意详细询问患者既往盆腔手术史。


剪除网片的手术操作也有技术要求。患者麻醉后要行妇科检查,充分暴露阴道,阴道上皮注射局麻药以及稀释后的血管收缩药, 在需要剪除的网片的周围阴道上皮做手术切口。切口大小根据网片大小来确定。常用正中切口,但阴道前壁也可用U型切口。Allis 钳钳夹阴道上皮边缘,锐性分离阴道皮瓣,尽量向阴道两侧分离以充分暴露网片并切除,尤其是网片全部暴露时需要分离到网片两侧的置入点。


网片边界暴露清楚后,用直角钳或 Kelly 钳或扁桃体将其从膀胱和/或直肠组织分开,随后在网片下方区域对网片进行切除。术中操作困难时可先用手术刀在网片中线处将其切开,注意不要损伤网片下方的膀 胱和/或直肠组织。Allis 或 Kocher 钳钳夹并牵拉网片边缘,易于将网片与周围组织分离。有时需将手指放入直肠内以免分离阴道后壁网片时损伤直肠。


术后并发症治疗效果的随访



手术医生不仅要熟悉网片引起的并发症,还要对其治疗后的效果进行随访。在对一项因网片侵蚀导致的盆腔疼痛及网片暴露进行网片切除术的回顾性分析 中,Crosby 等发现网片切除后,只有一半的患者症状缓解。值得一提的是,95% 的患者成功解决了网片暴露的问题,而只有 51% 的患者术后盆腔疼痛的 症状得到缓解。Hansen 等对并发症治疗后 111 名女性进行了为期两年的随访发现,71% 的患者症状得到完全缓解,仍有 29% 的患者症状仍在存在或加重。


目前并不能十分确认部分或者全部的网片切除是否有必要。研究人员建议对患者要个体化处理。症状比较单一的患者可行部分切除术,全身不适以及疼痛严重的患者将网片全部切除后疗效较好。网片切除对将近 50~75% 的患者有效,能改善其疼痛症状。


总结


在治疗 POP 尤其是前盆腔脱垂时,阴道网片在恢复盆腔方面比自身组织要有优势。然而,术后症状的改善并不十分乐观。而且术后网片并发症的发生率较高。 FDA 加强了对网片的监督管理,目前阴道网片的使用率有所下降而网片修补率仍居高不下。研究者正在对比较阴道网片与自身组织进行修补的术后疗效进行前瞻性研究。这些研究成果能对目前网片应用的长期风险和好处提供重要的参考信息,有助于搞清楚哪种患者更适合应用网片。

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