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子宫脱垂:宫颈切除术并发症较少

作者:Echo 单位: 来源:妇产时间 编者:
2017-2-5 阅读

治疗子宫脱垂的手术方式多种多样,最常见的就是阴式子宫切除加阴道壁修补术。但患者大多希望在获得与子宫切除同样疗效的同时保留子宫。保留子宫技术被证实发病率低,住院时间短。而子宫切除术会损伤盆腔血管和神经,导致膀胱功能障碍和脱垂复发。


保留子宫手术多样。研究发现经腹阴道骶骨固定术和骶棘韧带固定术比阴式子宫切除术成功率高。但目前宫颈切除术治疗子宫脱垂方面的随机对照研究较少。近期,为了比较宫颈切除术和阴式子宫切除术治疗子宫脱垂的疗效,瑞典斯德哥尔摩南方总医院的 Bergman 教授等对此进行了研究,结果发表在 International Urogynecol Journal 杂志上。


研究采用人群纵向队列研究,共纳入 3177 例子宫脱垂患者,接受宫颈切除术或阴式子宫切除术加或不加阴道前壁修补术。其中宫颈切除术包括分离膀胱并切除宫颈,将阴道壁和主韧带缝合到宫颈残端。


研究发现,这两种手术方式在术后一年患者自述症状缓解和满意度方面无差异。但宫颈切除术后严重并发症发生率明显较低,这证实了之前的研究结论。在无阴道前壁修补术亚组,宫颈切除术后一年,脱垂复发并出现症状的患者比例低于经阴道子宫切除术。这说明在治疗顶部脱垂方面,宫颈切除术优于阴式子宫切除。


研究中判断脱垂是否治愈主要看患者术后有无症状,而不是术后 POP-Q 评分。阴道壁膨出一般不出现症状,因此患者自述症状改善和治疗成功可能与此相关。Thys 教授等比较了曼切斯特手术和阴式子宫切除术治疗子宫脱垂的疗效。随访 75 月后,客观上复发率分别是 18% 和 19%。两种手术在术后盆腔脏器相关症状发生率方面没有差异。有研究报道,曼切斯特手术治疗顶部脱垂的解剖治愈率为 93%~100%。


重度脱垂一般倾向于选择阴式子宫切除,并悬吊阴道残端。比较术前相同 POP-Q 等级的子宫脱垂患者宫颈切除治疗和阴式子宫切除治疗的结果,结果发现两者并无统计学差异。因此,重度子宫脱垂治疗也可选用宫颈切除术加韧带固定。


子宫脱垂通常伴随阴道前壁膨出,前壁修补术会改善患者膀胱功能障碍和阻塞性排便症状。术后出现脱垂相关症状是顶部脱垂治疗失败,还是前壁修补失败呢?因为研究人群中的大部分都需要修补阴道前壁,所以此研究不能回答这个问题。子宫阴道脱垂伴发症状不一定和手术切除子宫或宫颈相关。


年龄和超重是盆腔器官脱垂的危险因素。但脱垂复发并产生症状的发生率与年龄成反比,术前脱垂程度也不影响复发风险。这可能和年轻女性过度运动,术后从事重体力活动频繁有关。


阴道骶骨固定术和骶棘韧带固定术治疗阴道穹窿脱垂的同时保留了子宫。经腹阴道骶骨固定术是治疗顶部脱垂最有效的方法且复发率低,但比经阴道手术住院时间长,麻醉要求高,费用高。最近一项随机对照试验认为,骶棘韧带固定术和阴式子宫切除术效果相同。


腹腔镜和机器人辅助阴道骶骨固定术短中期修复效果好且恢复时间短,但对术者要求高。过去十年内阴道网片应用广泛,但其存在网片腐蚀和性交困难等并发症。


此研究缺乏评估术后与解剖结局相关脱垂症状的客观指标,因此存在一定的局限性。但是盆腔器官脱垂手术的目的就是缓解症状,而不管术后解剖结局怎样。此次研究数据没有提供宫颈峡部位置和宫颈长度,因此不能评估宫颈延长对手术方法选择的影响。


一些学者定义宫颈延长为宫体/宫颈<1.5。研究发现子宫脱垂 POP 分级Ⅱ~Ⅳ并接受子宫切除的患者中,97.6% 符合上述宫颈延长的诊断。据此推断,本研究中大部分患者有不同程度的宫颈延长虽然方法各异,但悬吊阴道顶部或宫颈末端是宫颈切除和阴式子宫切除的标准步骤。研究人员认为悬吊对于重建顶端支持非常重要,切除子宫并不是治疗脱垂的唯一办法。


此研究的随访时间为一年,只能评价短期结局。而宫颈切除术后的长期并发症如宫颈狭窄、宫腔积血和内膜取样困难等并发症,在此研究中未能评估。


结论


在治疗子宫脱垂方面,宫颈切除术和阴式子宫切除术后一年患者的满意度和伴发症状方面没有差异。宫颈切除入侵性较低,具有手术时间短、失血量少、并发症发生率低并且术后恢复较快等优点。同阴式子宫切除相比,宫颈切除术预防性抗生素和低分子肝素使用量减少。


宫颈切除术治疗子宫脱垂的并发症少,因此当无子宫切除指证时,应当选择宫颈切除术治疗子宫脱垂。但仍然需要进一步的随机对照试验及长期随访,比较并评估各式保留子宫手术治疗子宫脱垂的疗效。

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