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小阴唇肥大整形手术的认识及争议

作者:李静然,王建六 单位:北京大学人民医院妇产科 来源:《中国实用妇科与产科杂志》 编者:
2017-7-21 阅读

1、小阴唇肥大的定义和类型


1.1 定义 小阴唇是位于两侧大阴唇内侧的一对皮肤黏膜皱褶,其前端两侧融合,后端与大阴唇会合。目前,无论是教科书还是期刊文献,均未明确“正常小阴唇”的概念。在临床上,小阴唇的外形、大小、对称性、自然轮廓和颜色千差万别,因人而异,与诸多因素有关,包括女性的年龄、人种、民族、身高、是否生育及肥胖程度等。


不同研究对小阴唇肥大(或小阴唇突出)的定义不尽相同,测量数据的范围较宽泛。1983年,Friedrich将阴道口中线至小阴唇边缘的最大距离>5 cm定义为小阴唇肥大。Rouzier等对4542例外阴疾病中的163例(3.59%)小阴唇肥大患者进行整形手术,其以小阴唇基底至边缘距离>4 cm为诊断标准,或因小阴唇突出于大阴唇外而行手术。目前学术界多采用小阴唇>4~5 cm为小阴唇肥大的定义。


小阴唇肥大可呈单侧或双侧肥大,外形可左右不对称或前后不一致。其长度、厚度也由于不同民族、人种等存在差异。有研究显示,小阴唇的平均宽度2.5 cm ,范围5~7 cm。Iglesia等调查显示,小阴唇的宽度在0.7~5.0 cm之间,平均宽度为2.5 cm。我国女性小阴唇正常范围的报道也差异较大,在2002年黄瀛主编的《中国人解剖学数值》一书中记载,我国女性左侧小阴唇长度为( 30.05±6.75) mm,右侧为( 29.67±6.79) mm;左侧小阴唇宽度为( 9.91±2.95) mm, 右侧为(10.20±2.95) mm。2014年,中国科学院整形医院Cao等测定了319例行小阴唇整形术患者外阴的16个参数,结果显示小阴唇长度为(47.99±5.821)mm;左侧宽度为(19.92±8.462)mm,右侧宽度为(21.26±8.709)mm。


1.2 分类 尽管小阴唇肥大的严重程度不同,但与其定义一样,小阴唇肥大的分类目前没有达成一致,最常使用的是1993年Franco分型法,根据小阴唇基底部(阴道口)至小阴唇末端的距离分为4期,Ⅰ期:<2 cm,Ⅱ期:2~4 cm,Ⅲ期:>4~6 cm,Ⅳ期:>6 cm。为了更明确诊断,选择更合适的手术方法,改善治疗效果,Chang等将小阴唇突出分为4类,1类:正常,小阴唇顶部距大小阴唇交界处2 cm内,未突出于大阴唇之外;2类:小阴唇顶部距大小阴唇交界处>2 cm,并突出于大阴唇外;3类:在2类的基础上,并且小阴唇组织高出阴蒂, 独立存在; 4类:在2、3类的基础上,小阴唇突出于阴道口到会阴和(或)肛门之外。2015年美国洛马林达大学Motakef等总结了19个研究中1949例患者、7种小阴唇整形手术,提出了根据小阴唇突出大阴唇的程度分为3型,Ⅰ型:小阴唇突出于大阴唇0~2 cm,Ⅱ型:小阴唇突出于大阴唇>2~4 cm,Ⅲ型:小阴唇突出于大阴唇 >4 cm,小阴唇非对称用A表示,累及阴蒂包皮用C表示。


2、对小阴唇美学的认识及就医动机


女性对小阴唇美学的要求不尽相同,小而非突出、在大阴唇内、对称的小阴唇被大多数女性认为是正常和美观的小阴唇。例如2005年首次描述的小阴唇弧形切除后的“芭比外观”,去除大部分小阴唇仅留下一点组织的“混合型外观”等。 


目前,小阴唇肥大的确切原因不明,一般与遗传学、激素水平和感染因素或人为拉伸有关。可分为先天性和后天性,后者与慢性感染、刺激、激素尤其是雄激素应用、人为拉伸、过度手淫、过早性生活、肥胖和多胎妊娠等有关。Barrett 等分析了34例小阴唇肥大患者的组织标本,其主要的临床病理为原发或继发慢性淋巴水肿、淋巴管扩张等。持续的淋巴水肿可导致功能异常、反复皮肤感染、象皮病,甚至恶变等。


3、手术治疗相关问题      

                    

3.1 手术指征 一般情况下,小阴唇肥大患者常无症状,不需要过度关注,但也可导致功能、美学和性生活的不适。就功能性症状而言,多数患者通过咨询、个人卫生及避免穿紧身裤等生活习惯的改变,从而改善症状。对咨询指导和对症治疗无效,外阴症状持续存在者,才进行手术矫形,以解除患者症状。目前整形专家对这一手术指征的看法较为一致。但随着网络传播的飞速发展,人们观念的改变,因美学上的要求选择小阴唇缩小术的女性明显增加。


调查显示,以小阴唇肥大引起身体不适为手术指征中,外阴不美观占87%,穿衣不适占64%,体育锻炼外阴不适占26%,性生活疼痛和性生活小阴唇折入阴道内致性交困难占43%。若小阴唇肥厚或肥大, 外露明显, 超出大阴唇1 cm 以上, 行走时摩擦引起不适, 影响尿流方向,甚至性生活者, 也可考虑手术治疗。


虽然对于小阴唇发育的解剖学异常进行手术矫正的观点,业界较为一致。而对于美观上的要求是否成为手术适应证而言,由于美学是人心理、情感的上的合理要求,那么患者的手术要求也应视为合理。因此,在自愿原则的基础上,也可从美容角度上选择手术。 


3.2 手术年龄 目前,仍无小阴唇肥大手术年龄的界定,大多数患者在生育年龄手术,但也有18岁以下患者。Rouzier等报道的163例小阴唇整形手术中,患者年龄为12~67岁,中位年龄26岁。Trichot 等对21例15~52岁患者进行了手术其中 5例(24%)低于18岁。这5例患者的主诉均为运动和穿紧身衣不适,要求手术治疗,而且术后症状全部消失。Alter等进行的V型切除小阴唇手术的407例患者中, 13~19岁患者占9%。因此,有些专家建议,为避免青春期阴唇发育成熟后的二次手术,可在青春期进行手术,年龄可小至15~16岁但也有研究认为,由于没有阴唇大小的诊断标准,在考虑医学伦理的情况下,不主张对青少年进行阴唇整形手术,以避免副损伤。


3.3 手术方式 随着小阴唇整形手术的兴起,手术方式越来越多,可包括阴蒂包皮、阴唇系带和小阴唇体等多个部分的矫形,目前采用较多的手术有小阴唇直接切除(边缘切除)术、楔形切除术、W、V 或Z型切除术、组织缩减术、开窗术和复合手术,以及各种改良手术。在充分考虑小阴唇的形态、外部轮廓、肥厚程度、是否对称,以及小阴唇血供和神经分布等前提下选择不同的手术方式,切除肥大的小阴唇组织,创建缩小、对称的小阴唇。


重要的是在选择手术前,手术者对各种手术方式的利弊应有充分了解,以降低失败率,避免各种并发症。其中小阴唇直接切除术操作相对简单,手术时间短,但可造成神经损伤,术后易出现切口裂开、局部血肿,术后小阴唇部位感觉减退,目前较少采用。楔形切除术可保留神经和血供,减少术后并发症,但术后可能形成瘢痕,双侧吻合可能不对称等。中央去上皮术是梭形切除小阴唇内侧上皮,可最大程度地保留患者小阴唇的原有轮廓,减少术后刺激和性生活疼痛,保护神经和血供,达到自然的美容效果,但可能存在小阴唇看似较术前增厚或出现皱褶等情况。


随着技术的进步,保留小阴唇自然形态的手术技术得到关注,各种改良术式应运而生,其中V型、W型或Z型切除小阴唇后再吻合,重建新的小阴唇边缘的切除术得到认可,其优势在于维持小阴唇的对称,减少瘢痕组织的暴露。例如V型切除手术前首先确认V型部分,切除V型部分后,拉近剩余组织,形成新的边缘。手术的关键是调整V型部分的大小和位置,以达到术后小阴唇的对称。一项对163例患者的研究显示, 91%认为手术改善了美学外观,96%缓解了症状。因此,作者认为,V型楔形切除术是一项可达到高满意效果的简单手术,目前临床上较多采用。其最常见的手术并发症为切口粘连,发生率为4.7%,其中2.9%~7%的患者需要进行二次手术,手术中应注意避免切除阴蒂、阴蒂包皮区域,以减少术后粘连的发生。目前未见严重并发症的报道。


手术器械的选择可以选择冷刀、电刀或激光等完成手术,与冷刀、电刀手术比较,激光手术出血少,血肿形成少,切口感染少,恢复快,并且操作简单,容易掌握,术后瘢痕形成小,性交痛少。

此外,手术前应对患者进行充分的评估,应在阴唇完全伸展状态下评估其对称性和大小。同时应检查阴毛的分布、外阴皮肤、阴蒂,以及尿道口、阴道口、会阴体、肛门等。是否伴有外阴皮肤的硬化性苔癣、炎症、脂肪瘤及脓肿等。需要强调的是,对所有患者术前应进行充分的沟通,了解患者手术的原因,讨论手术效果,并告知手术可能有瘢痕、慢性刺激性疼痛及性交困难等并发症。


(参考文献略)


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