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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)的诊断和治疗

作者:杨宵 单位:成都市妇女儿童中心医院 来源:第一妇产 编者:
2017-8-24 阅读

一、FPFD的定义


是指由于盆底支持结构缺陷薄弱、损伤及功能障碍等多种因素造成的盆腔脏器移位并引起各种盆腔器官功能异常的一组疾病,患 病 妇 女 可 出 现 盆 腔 器 官 脱 垂( POP) 、尿失禁( UI)及性功能障碍( SD) 。


二、FPFD的现状


1979~ 1997 年,在美国已实施 200 000 例子宫脱垂修复手术,患病风险比率为 1∶ 10,妇女 80 岁时,盆底重建手术及抗 UI 手术概率 11%; 需重复 2 次手术占29% 、需重复 3 次手术占 14% 。在美国用于 POP 手术的治疗费用已超过十亿美金。据国外的一项大样本流行病学调查报道,12.5% 的妇女患有压力性尿失禁( SUI) ,其中年龄在 60 岁以上老年妇女患病率为 26.7%。国内的研究显示正常女性盆底功能障碍的发生率为 11%,福建地区SUI的发病率为9.1% ~ 16.3% ,武汉 SUI 的发病率为18.5% ,老年妇女 SUI 发病率高达 29%。40% ~ 60% 的已婚妇女患有 SUI。以上数据提示女性盆底功能障碍已成为严重影响妇女健康和生活质量的突出社会问题。2011 年,中华妇产科学会盆底学组在女性压力性尿失禁诊断和治疗指南( 试行) 中指出,中国成年女性 SUI 总患病率高达18.9%,50 ~59 岁 SUI 患病率最高为28%。


但是作为一种常见而未被充分认识的疾病,我国发病人群中仅有 1/3 的女性认为这是一种需要诊治的疾病,对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏,尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者,由于症状轻,对生活和心理的影响不大,加之社会关注不够,错过了最佳的康复治疗时机。而中重度患者,由于文化程度、社会因素及医疗条件等相关因素,患者不愿暴露自己的隐私,导致延误病情。目前我国中华预防医学会在卫生部的支持下开展了中国妇女盆底功能障碍防治项目,并将其列为妇幼健康工程的一项重要内容,此项目为期 5 年,旨在借助国外的新理念和新技术,提高女性生活质量。


三、FPFD的危险因素:


包括:妊娠、阴道分娩损伤、产后过早参加体力劳动、长期腹压增加(肥结构的缺损。流行病学调查显示,妊娠和分娩是PFD的主要诱发因素。妊娠期随着子宫增大,重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤;妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢,导致盆底支持结构减弱;分娩时盆底受胎头挤压,盆底拉伸延长,肌肉高度扩张,使盆底发生去神经改变, 结缔组织间连接发生分离等变化;难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织及阴部神经的机械性损伤,这些都在PFD发生过程中起重要作用。因此,产后早期进行盆底康复训练具有重要的预防意义。


四、FPFD的常见临床症状


1、器官脱垂

①子宫脱垂:轻者无症状,重者可有阴道内肿物脱出及脱出物溃疡、出血伴腰酸、下坠等感觉。轻度脱垂者阴道内脱出物在平卧休息后能自行还纳,严重时脱出物不能还纳,影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多,并有时呈脓样或带血。


②阴道前壁脱垂:轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸、并有块状物从阴道脱出,实为膨出的阴道前壁。长久站立,激烈活动后或加腹压时块状物增大,下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时,尿道膀胱后角变锐,常导致排尿困难而有尿潴留,甚至继发尿路感染。


③阴道后壁脱垂:阴道分娩损伤是主要原因,轻者往往无症状,明显膨出者可有下坠感、腰酸及大便困难,尤以大便干结时更难便出。


2、压力性尿失禁:

指喷嚏或咳嗽等腹压突然增高时导致的不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。


3、性功能障碍:

女性性功能障碍是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍,以致不能产生满意的性交所必须的性生理反应和性快感。盆底肌肉对维持正常性功能有着重要意义。患有FPFD女性盆底支持薄弱,进而发生盆腔器官的位置和功能异常,往往影响正常的性功能。


女性朋友一旦发生FPFD,便会使得女性的正常生活品质下降,社交生活出现障碍,甚至出现大小便失禁、性生活障碍等,妨碍女性的工作和社会活动,给女性朋友的心灵蒙上阴影。所以,及时、正确的盆底康复治疗是非常重要的。


五、FPFD的诊断


FPFD的诊断需结合病史、症状、病理解剖、电生理及盆腹、尿道和下消化道动力学等方面综合分析,患者往往经历了妊娠和分娩过程的损伤,或伴有慢性呼吸系统疾病,如慢性咳嗽,患者在腹压增加时出现漏尿、排尿困难、腹坠,甚至阴道内有肿物脱出;患者出现性冷淡、性交疼痛等。根据患者的不同表现选择不同的检查方法,例如 POP,可采用手法检查和阴道压力探头检测,两种方法通常相互结合,对盆底肌肉进行评估,包括测定Ⅰ类及Ⅱ类肌的肌力、评估其疲劳度及监测阴道动态压。盆底Ⅰ类肌由慢收缩纤维组成,为等位收缩,其维持时间长、不容易疲劳,主要功能是维持盆底器官在静息状态的正常位置。盆底Ⅱ类肌为快收缩纤维,由于发生等张性收缩,所以快捷但易疲劳,与盆底肌快速有力的收缩功能有关。


根据法国国家卫生诊断论证局的会阴肌力测定方法,将盆底肌力定为 0 ~ 5级。在检测过程中让患者放松腹肌,检查者将食指和中指合拢轻柔放阴道,顺序让患者收缩和放松阴道,根据其收缩时间、完成次数分级。0 级:阴道无收缩定;1 级:肌肉或轻微的收缩或蠕动,但不能持续者;2 级:肌肉收缩显著,可完成 2 次,但仅能持续 2 s 者;3 级:患者阴道收缩时可使检查者手指被动运动,收缩时间达到 3 s,且完成次数≥3 次者;4 级:阴道肌肉收缩时能够抵抗检查者手指的压力,时间持续 4 s,完成 4 次者;5 级:阴道肌肉收缩对抗检查者手指压力时间持续 5 s 以上,连续收缩 5 次以上者。然后利用神经肌肉刺激治疗仪监测盆底肌力,该测定方法可以客观准确地评估患者盆底肌力及肌纤维受损类型。


1996 年,美国妇科泌尿协会提出 POP-Q 分度法,该分度法以处女膜为 0 点,即参照点,检测阴道前壁、后壁、顶部的 6 个点相对于 0 点的位置变化,从而对患者脱垂的程度进行量化,将 POP 分为Ⅰ ~Ⅳ期。另外 SUI 的患者可选择膀胱功能试验、残余

尿测定、压力激惹试验、棉签试验及尿流率测定等进行诊断。


六、FPFD的治疗


FPFD必须坚持以预防为主、防治结合的方针。若患者不能及时诊治,往往发展至中重度盆底功能障碍性疾病。女性盆底功能障碍性疾病的治疗方法包括以功能锻炼为目的的保守,即康复治疗和外科手术治疗。


1、保守治疗,即康复治疗:

盆底康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗PFD、改善性生活质量。严格来说,所有的产后妇女,均适宜行盆底肌肉康复训练。对于有下述情况者,更应及早进行盆底康复:

①盆底肌力减弱。如无法对抗阻力、收缩持续时间≤3s(检测盆底肌力评级≤3级)或阴道收缩压≤30cmH2O者;

②产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在;

③产后出现盆腔脏器脱垂,如POP-Q系统评分1期或以上,尤其是伴阴道前后壁膨出;

④会阴伤口疤痕疼痛。

⑤产后性生活质量下降;

⑥产后排便异常;

⑦产后尿潴留。包括盆底肌肉训练、电刺激/生物反馈电刺激、针灸治疗等。


①盆底肌肉训练:又称为 Kegel 运动。盆底肌肉训练可通过有意识的自主收缩阴道、尿道口及肛门周围肌肉,锻炼加强肛提肌肌肉力量和紧张度,促进局部血液循环,改善控尿能力及盆底器官脱垂程度。Kegel 训练的方法: 盆底肌肉收缩保持 3 ~5 s,随后放松 3 ~

5 s 是针对Ⅰ类肌的锻炼方法,而对于Ⅱ类肌锻炼,则需最大力度的收缩后立刻放松盆底肌肉,连续收缩-放松 3 ~5 次,放松 6 ~ 10 s。Kegel 训练要求患者每天至少做 150 ~ 200 次。其最大优点是可由患者自行实施,地点不限,且无不良反应; 缺点是需长期坚持,见效慢。


②电刺激/生物反馈治疗:目前常用的是神经肌肉刺激治疗仪,通过仿生物电刺激联合Ⅰ/Ⅱ类肌生物反馈训练,用以唤醒受损的神经、肌纤维,被动刺激盆底肌肉收缩。每次均予个体化的仿生物电刺激及生物反馈治疗,刺激阴部神经,改善血液循环,促进患者的盆底肌力及肌电压的恢复、增强盆底肌肉的紧张性,使阴道肌肉缩紧,明显改善阴道松弛状况,刺激、唤醒部分因长期受压而麻痹的神经细胞,并使盆底肌肉的强度和弹性增强,能提高性生活的质量。治疗过程中患者可从仪器监视屏上观测到本人的肌肉收缩情况,根据反馈信息学会正确收缩肌肉的方法,迅速而准确地掌握训练技巧,对 SUI 及轻中度子宫脱垂有良好的治疗效果。电刺激作用于女性下腹部,通过脉冲波形、振幅、频率的变化刺激膀胱壁肌肉被动节律性运动,促进膀胱血液循环,减轻分娩过程中造成的膀胱黏膜充血水肿,改善排尿功能,预防尿潴留。同时,电刺激作用于患者骶尾部,能使盆底肌肉和筋膜组织产生节律性收缩运动,带动子宫韧带活动,增加韧带弹力,促进子宫收缩,加速产妇产后恶露或流产后宫腔积血的排出及盆底血液循环,促进子宫复旧。治疗过程无创、无痛,是治疗产后盆底功能障碍性疾病的首选方法,对提高产后性生活质量和预防产后 UI、POP 有积极意义。


③改善生活方式:包括改善饮食习惯,增加粗纤维食物的摄入,控制体质量,防治便秘,及时治疗慢性疾病等。


④其他:包括功能性电刺激治疗,功能性体外磁波刺激等,另外应用 α-肾上腺素能激动剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂等药物在一定程度上可改善盆底肌组织的血液循环,提高肌肉的力量,缓解 UI症状,如盐酸米多君、度洛西汀等。


2、手术治疗:

对保守治疗无效病情加重者及POP-Q 评分为中、重度盆底功能障碍性疾病者可行手术治疗,手术方法包括: ①骶骨阴道固定术;②经腹/腹腔镜下 Cooper 韧带悬吊术( Burch 手术);③经阴道尿道中段悬吊术;④组织功能学补片。


综上所述,女性盆底功能障碍性疾病的防治效果关键在于严格选择适应证,制定个体化的非手术或手术治疗方案。加强妇女盆底功能障碍性疾病的宣教,特别是对产后 42 天和患有盆底功能障碍性疾病及反复多次流产的女性及早进行筛查、诊断,并进行个体化的康复治疗和指导,普及科普知识,提高全社会女性对于该病的认知和社会关注度。

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