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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

补片在子宫切除术后阴道脱垂盆底重建术中的应用

作者:张师前 单位: 来源: 编者:
2014-4-2 阅读

        各种妇科手术操作后造成的女性盆地结缔组织筋膜,肌肉和韧带等盆底支持结构异常,神经组织损伤,血管营养障碍等均可能影响盆底功能,导致盆底功能障碍。特别是传统的子宫切除术后阴道及穹隆脱垂在临床更为棘手,给患者的生活质量带来诸多问题。资料显示,子宫切除术后阴道脱垂的发生率为2-45%,尤其是重度子宫脱垂或单纯子宫切除术后的阴道脱垂发生率更高。随着子宫切除术的应用增加和人类寿命的延长,对阴道脱垂的治疗、预防越来越受到重视。本文总结了31例子宫切除术后伴阴道脱垂患者在盆底修补和重建手术中补片的应用情况,探讨该技术应用的有效性和安全性。
资料与方法
一 临床资料
        2001年1月-2007年1月收住入院的行子宫切除术后具有不同程度的阴道前后壁及阴道穹隆脱垂的患者31例,年龄20-73岁,平均67.6岁,合并糖尿病6例,高血压14例,合并尿失禁20例。其中23例为经阴子宫切除术后,8例为经腹子宫切除术后。
二 方法
1.术前评估:根据国际尿控协会规定,并被我国列入最新版妇产科教材的脱垂定量分期法(POP-Q)作为评估体系进行评估。有前盆腔(阴道前壁,膀胱)缺陷17例,合并尿失禁15例;中盆腔(穹隆)缺陷4例,合并尿失禁4例,后盆腔(阴道后壁,直肠)缺陷14例,合并尿失禁2例。腰骶部下坠感17例,便秘6例。
2.术前准备:术前行血常规,血凝机制常规,肝肾功能,心电图,盆腔B超等检查,
已排除盆腔,双附件的病变及大量腹水。术前1天口服缓泻剂并清洁灌肠,有内科合并症者
予以药物控制及对症处理。
3.修补材料:采用美国巴德公司提供的Marlex补片(单丝聚丙烯网片)。
4.麻醉方法:持续硬膜外麻醉。
5.手术发发:31例患者均行手术治疗,其中采用完全经阴修补27例,同时行阴道前后壁修补术20例,单行阴道前壁修补术7例,单行阴道后壁修补术4例。根据患者膀胱和直肠膨出的程度在阴道前壁和后壁置入不可吸收的聚丙烯补片,术中同行阴道穹隆骶棘韧带悬吊术。阴腹联合途径4例,术中同时行骶棘韧带悬吊加cooper韧带固定术。伴SUI者同时行尿道折叠术。具体如下:
(1)阴道前壁修补及补片应用:牵拉阴道穹隆,在膀胱附着上方1-2cm处横行切开阴道黏膜,分离膀胱间隙,剪开阴道黏膜至膀胱颈下1cm,向两侧钝性分离阴道黏膜达耻骨将支内侧,伴SUI者同时行尿道折叠术[1],上推膀胱至腹腔显露盆腔腹膜并剪开,同时作阴道穹隆骶棘韧带悬吊术[1],测量膨出膀胱面积,修剪相应大小、形状的补片,平铺于膨出膀胱表面。00#可吸收线间断固定补片上缘于膀胱及尿道下方筋膜上。修剪阴道前壁黏膜,00#可吸收线间断缝合阴道前壁黏膜。4例因盆腔腹膜严重粘连,中途开腹性骶棘韧带悬吊加耻骨后阴道黏膜cooper韧带固定术。
17例患者中,15例依据膨出膀胱面积放置经验各测量并修剪得双翼状椭圆形补片,双翼分别放置于两侧尿道旁,耻骨后,上缘达尿道下方,两侧缘达耻骨降支内侧;2例为修剪的大梯形补片,大小分别为6×11cm;5×12cm.
(2)阴道后壁修补及补片的应用:近处女膜缘向内1cm 处纵行切开阴道后壁黏膜达阴道穹隆下1cm,向两侧钝锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜间隙,测量膨出直肠面积,修剪相应大小的椭圆形补片,平铺于膨出阴道直肠间隙面,00#可吸收线间断固定补片,修剪阴道后壁黏膜,常规峰和阴道黏膜。
6.术后处理:阴道内置凡士林纱布卷,24小时后取出,常规留置导尿管,应用抗生素,
流质饮食保持软便。观察阴道出血情况,注意有无活动后的下肢不适等。
7.随访观察:纪录术后有关数据,术后1、3、9、12、18个月门诊随访,以患者主诉和妇科检查为标准,随访症状改善及其并发症发生情况。
结果
一.围手术期情况
       31例患者全部在持续硬膜外麻醉下完成手术,总手术时间平均为115分钟(80-140min),其中补片放置时间平均为13分钟,术中出血平均150ml(100-260ml),术后恢复良好,术后住院时间平均为5.2天(4-9天)。术中无一例血管损伤,尿道损伤膀胱及直肠损伤。
二.随访结果
        31例患者中,无1例失访,随访率为100%,术后随访1-18个月,有20例已随访达到或超过18个月,平均15.3个月。无1例补片感染发生。
1.补片侵蚀:随访发现2例补片侵蚀阴道黏膜,发生率为6.45%。1例为前壁较大补片,为梯形,面积为6×11cm,1例为阴道后壁补片。两例患者无特殊不适主诉,均未恢复性生活。该两例患者直视下可见阴道黏膜呈溃疡样表现,触诊可及质硬的补片边缘。侵蚀均发生于补片的边缘位置。发生侵蚀的平均时间为4.5个月(4-5个月)。
2.复发情况:31例患者手术后症状均消失,6例便秘患者便秘症状消失。根据POP-Q客观评估阴道壁脱垂情况,患者术后无脱垂复发,无阴道扭曲和缩短,大部分患者无性生活障碍。有3例患者术后(包括2例补片侵蚀者)长久站立时腰酸下坠感明显对手术不满意,总满意率90%。
讨论
一 子宫切除术后阴道脱垂的发生
        随着对骨盆底解剖研究认识的深入,最近提出了一些新的理论,如骨盆底整体理论,吊床理论和阴部神经损伤等[2]。1994年Delancey详细阐述了阴道支持结构的三个水平,以纵向将骨盆底支持结构分为三个层面,上层支持结构有主韧带,宫骶韧带复合体;中层为阴道旁侧支持结构,有肛提肌,膀胱阴道筋膜及直肠引导浸没;远端支持结构有会阴体等软组织附着物。横向将骨盆底结构分为前、中、后3个区域:前盆腔,中盆腔和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部和子宫;后盆腔包括阴道后壁和直肠。前盆腔缺陷是指阴道前壁的膨出或脱出,同时合并或不合并尿道及膀胱的膨出,表现为下尿道功能障碍性疾病。中盆腔缺陷表现为盆腔器官膨出性疾病,如子宫或阴道穹隆脱垂,肠膨出,子宫直肠陷凹疝。后盆腔缺陷主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。妇科手术相关的盆底损伤可导致女性盆底功能障碍性疾病,研究表明子宫切除术可造成长期的膀胱功能,性功能紊乱以及结直肠的功能性障碍,其机制如下:
1.切断子宫骶韧带导致腹下神经的部分分支破坏,腹下神经丛的部分分支进入到子宫体和宫颈,手术过程中子宫被切除,故此区域的神经损伤无法避免,骨盆神经丛中有来自第2、3、4骶神经的副交感神经纤维,并含有向心传导的感觉神经纤维,这部分支配膀胱,肠管和阴道,故术后将不同程度影响膀胱,肠管和阴道的功能[3]。
2.切断主韧带主韧带的远侧为坚韧的平滑肌与纤维结缔组织纤维束,其内包含腹下神经,因此手术过程中浅表神经丛的破坏是不可避免的。
3.切断膀胱宫颈韧带腹下神经丛的末梢部分位于膀胱宫颈韧带后部,进入膀胱和邻近的阴道部。根治性子宫全切手术在打开子宫膀胱宫颈间隙时需切断膀胱宫颈韧带,从而切断腹下神经丛的血管和神经,使阴道组织缺乏血管和神经的供给,造成性功能障碍[4]。
4.阴道切除程度研究提示,阴道切除程度与膀胱功能障碍有关,膀胱功能程度主要取决于阴道切除程度,过长可因切断膀胱阴道韧带中走行的自主神经致膀胱功能障碍,逼尿肌活性增高亦与阴道切除有关,手术致尿道膀胱连接处或逼尿肌的平滑肌纤维受损,进而发生尿失禁。
二 子宫切除术后阴道脱垂的治疗现状
1.非手术治疗:对于轻度阴道顶端脱垂的患者非手术治疗有效。如服用小剂量的雌激素,需长期服用药物;子宫托等,该方法有诸多的不便,如失去性功能,需要定期更换等。
2.手术治疗可分为经阴途径(骶棘韧带悬吊术;后穹隆成形术;盆腔内筋膜阴道顶端悬吊术;阴道闭合术等);经腹途径(骶骨阴道固定术等);腹腔镜手术。
以上术式都可以不同程度的改善患者阴道脱垂的症状,但都无法完全恢复正常的盆底功能,且复发率较高。目前有利于分子生物化学途径改变盆底功能紊乱的发展趋势,手术方式亦更加灵活且趋于个体化。于是新型的合成的生物材料也相继引入临床。
三 补片在盆底重建手术中的应用
        目前的重建材料有以下几种:1.自体或异体移植物:主要有自体阔筋膜,猪真皮移植物等。2.人工合成材料补片:(1)合成的不可吸收补片:如Marlex聚丙烯补片、Core-Tex聚四氯乙烯补片、国产涤纶补片等,可分为四型,Ⅰ型为大孔型,孔径大于75um,Ⅱ型为小孔型,孔径小于10um;Ⅲ型包含微丝或小孔德多纤维材料构成;Ⅳ型为极微孔型,孔径小于1um。(2)合成的可吸收补片:主要有Vicy1聚多糖910补片,聚胶酯补片等。(3)两者的混合补片:如Prolene补片等。
        应用何种补片作为修补材料的争论由来已久。一般来讲,合成材料性质稳定,应用方便,但可能存在并发症,如感染,排斥和黏膜磨损等,自体材料无黏膜磨损,疾病传播的危险,但可能会存在与筋膜采集相关的并发症,且有学者认为盆腔脏器脱垂的发生与自身结缔组织的薄弱有关,而自身结缔组织的薄弱是全身性的,故自身筋膜组织作为术重建材料并不合适.
国外Milani等[5]在阴道后壁的修补中应用Prolene补片,平均随访17个月,达到很好的解剖成功率。但是由于术后性交痛升高至63%, 6.5%的患者出现了补片侵蚀,且一例由于盆腔脓肿需要拆除补片,故建议在阴道后壁的修补中应避免应用Prolene补片。Altman等[6]应用一种无孔的猪源性胶原补片(Pelvicol)加固直肠的修补,在随访过程中,发现1年复发率为40%,脱垂程度逐渐增加,提示移植物的降解可能是解剖恢复不满意的原因。国内马庆良等[7]报道采用聚丙烯补片治疗24例Ⅲ度膀胱脱垂,术后无严重并发症,随访两年均为治愈。张晓红等[8]报道应用聚丙烯补片治疗膀胱膨出14例,术后平均随访3个月,1例网片侵蚀,无复发。这两种成型补片形状共同点都是带双翼,将双翼放置在耻骨联合后方或经耻骨联合后穿至腹壁。
        本术中所用的补片为人工合成的不可吸收材料聚丙烯补片(Marlex),孔径在100-600um之间,属于孔径大于75um的大孔型补片即Ⅰ型补片,其具有较好的抗感染和组织相容性[9],应用后可增加局部粘连、促进纤维结缔组织形成,更符合盆底重建手术的要求。本资料中针对子宫切除术后具有不同程度的阴道前后壁及阴道穹隆脱垂患者膀胱膨出和直肠膨出,选择性的将补片置入阴道前后壁,为组织提供了再生的支持物,起到加固膀胱筋膜和直肠阴道隔组织的作用。并与传统手术联合,术中同时行骶棘韧带悬吊或/及cooper韧带固定术,一次解决了前盆腔、中盆腔和后盆腔的缺陷,取得了满意的治疗效果。
三 补片并发症的预防
        最常见的补片相关并发症为补片侵蚀和感染,发生率约为1.7%。侵蚀可以通过将补片置于无张力状态下来降低其发生率[8]。避免感染的措施有:术前合并症的处理,术中仔细无菌操作,避免术中任何的缝线穿透阴道及直肠黏膜。本文31例患者中无1例感染发生,2例出现了侵蚀情况,其中1例为阴道前壁补片,1例为阴道后壁补片,阴道前后壁发生侵蚀的情况无差异性,这与有关文献报道后壁补片的并发症要高于前壁补片不符[11],可能与本研究的例数较少和随访时间长短以及修补材料不同有关。

 

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