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合作单位:北京大学人民医院盆底诊疗中心  北京市女性盆底疾病研究重点实验室

医用合成材料修复盆底功能障碍的临床应用

作者:罗 新,张 仙 单位: 来源: 编者:
2014-2-23 阅读

         医用合成材料在妇产科领域里的应用改变了盆底修复手术的传统观念,除尿道中段悬吊带术(TVT/TOT等)外,近年来Prolift网片对盆底三腔室的手术修复兴起,其全新理念成为不同于任何其他术式,践行盆底解剖结构整体理论的划时代手术方法。随着该类手术在中国的应用和发展,现就目前用于妇科盆底手术的医用合成材料的主要类型、特性、适应证、禁忌证及其临床应用现状进行分析介绍。
       Abstract:The pelvic floor reconstruction procedurehas been considerable developed since the medicalsyntheticmateria.l The proliftmesh procedures withTVT/TOT, which is a new conception as amilestoneof pelvic floor reconstruction on the integrate theoryof pelvic floor anatomy, is introduced for pelvic floordysfunction in China recently. This paper is focus onthe types, character, the main indications and con-traindications and other application situations of the medical syntheticmaterialswidely used nowadays.Keywords:medical synthetic materia;l mesh; pelvic  floor reconstruction; pelvic floor dysfunction
  医用合成材料最初应用于外科腹股沟疝修补手术,其临床效果已得到公认。在妇科盆底重建术中的应用则起步较晚,最早报道的见于1996年。传统的盆底重建方式多为将薄弱的组织折叠缝合加固,或就近转移移植健康的组织加强松弛薄弱的组织结构,但对于中重度的盆底功能障碍(pelvic floor disfungction, PFD)所致的盆腔器官脱垂(pelvic organs prolapse, POP)或盆底松弛(pelvic floor relaxation,PFR)则难以建立一个强健稳固的盆底以恢复正常解剖结构及功能,有时还进一步损伤了盆底的解剖结构。传统手术治疗中重度POP/PFR复发率达29%[1]。医用合成材料在盆底重建外科领域中的应用,在于其能替代盆底薄弱的组织结构,固定缺陷部位的支持组织,支撑增生组织的力学
构架,加强缺陷组织的承张力度。近年来,医用合成材料已广泛应用于女性PFD的重建修复。
       1 医用合成材料的类型及特点
        究竟应该使用何种合成材料行盆底重建,至今尚无定论。理想的盆底重建材料应具有以下特性[2]: (1)化学和物理性状惰性。(2)非致癌性。(3)非免疫源性。(4)机械力学承张性。(5)宿主修饰缩变性小。(6)价格低廉。(7)抗感染性良好。(8)抗褶皱伸展性好。(9)易型变弯曲有弹性。(10)适合解剖形状和图形。合成材料具有性质稳定,坚固,应用方便等优点,可分为可吸收和不可吸收两种。
可吸收合成材料通过刺激机体结缔组织增生形成瘢痕加固薄弱部位,本身1~3个月逐渐被溶解吸收。其特点是很少发生侵蚀,多不引起排斥,但由于可吸收材料在瘢痕组织形成前被降解吸收,术后1~3个月内其拉伸强度迅速下降,使其应用受到一定限制。目前在临床使用的主要有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种可吸收网片,其商品名分别为Dexon和Vicyle网片。不可吸收材料在修补材料中所占比例较大,其通过刺激结缔组织增生、加固局部薄弱组织为盆底提供支撑,重建恢复盆底解剖结构。目前使用的材料主要有Marlex聚丙稀网片、Mersilene聚乙烯对苯二酸酯网片和Gore-Tex聚四氯乙烯网片等。越来越多的研究证明,网孔大小是决定网片组织相容性、抗感染性能及缩变(shrink)程度的关键因素[3]。大网孔可使网片更柔软,易于折弯,使用操作方便。网片植入机体后,大网孔可允许成纤维细胞、新生毛细血管穿过长入,易包绕网丝与机体组织达到良好的融合;另外,中性粒细胞、巨噬细胞能穿过大网孔,吞噬消灭残留于网丝间的细菌,从而起到预防感染的作用。网孔过小,结缔组织不能穿过网孔,而在网片表面形成“纤维桥”,瘢痕组织在机化过程中收缩,引起网片缩变。根据编织网孔的大小,合成不可吸收网片可分为4型:Ⅰ型为大孔径型,孔径>75μm,包括Prolene、Gynemesh、TVT吊带及SPARC采用的材质等;Ⅱ型为小孔径型,孔径<10μm,包括Gore-Tex;Ⅲ型为由成束的微纤编织而成,其间隙较小,表面积大,包括Parietex、IVS、Uratape及Surgipro采用的材质和Mersilene等;Ⅳ型为极微孔径型,孔径<1μm,其表面涂有生物活性物质。Ⅲ型材料在临床的应用已渐减少,Ⅳ型网片极少用于妇科盆腔重建。从材质上来看,聚偏二氟乙烯(Polyvinylidene fluoride, PVDF)是比聚丙烯理化性质更稳定的合成材料,因材质中含有两价的氟元素,在体内可保持其持久的惰性和较强的张力,机体耐受性更佳,抗缩变性能更好,在疝修补外科已得到广泛应用,并取得良好的疗效[4]。盆腔器官脱垂作为一种特殊的“疝”,使用PVDF材质的网片行修补重建已有零星报道,有望进一步推广。
         2 应用医用合成材料修复PFD的临床适应证、禁忌证及主要并发症
        2·1 适应证 (1)自身组织不满意或无可替代而需要加强薄弱和缺陷的盆底组织者。(2) POP-Q分期Ⅲ及以上的前、中、后盆腔POP/PFR。(3)结缔组织疾病所致的严重PFR。(4)盆底神经受损所致的严重PFR。(5)慢性腹压增加的疾病(如慢性咳嗽、长期便秘、糖尿病等)所致的严重PFR。(6)患者十分在意保留子宫及在意阴道的长度及宽度。
        2·2 禁忌证 (1)加入合成材料盆底血供可能受到影响:①须接受反复多次的盆腔放射治疗;②糖尿病控制不良;③严重的阴道萎缩;④脊柱或骨盆因先天因素、外伤原因或疾病原因造成的骨盆严重畸形。(2)易感染因素的影响:①需长期全身使用糖皮质激素;②急性盆腔炎、阴道炎;③较长久的吸烟量及频度。(3)妊娠或准备妊娠者不宜使用。(4)年轻患者处于生育期及性功能旺盛期采用网
片行盆底重建应视为相对禁忌证,需充分告知使用网片后对性生活及生育可能存在的影响,在知情同意下使用。
        2·3 暴露(exposure)或逐出(extrusion)和侵蚀(erosion) 使用合成材料的网片行盆底重建手术最常见的并发症是网片的暴露或逐出和侵蚀,多发生于术后半年内。暴露或逐出是指置于阴道壁下的网片露出于阴道内,网片被逐排异的暴露口范围不会继续扩大,经修剪逐出的网片后网片还会继续露出。侵蚀则是指植入的网片向腔内(膀胱、输尿管、直肠)侵犯,且范围会渐渐扩大,暴露于腔内的网片或条带面积范围会逐渐变大。不同术者、手术方式、选用网片种类及修补重建部位暴露侵蚀率相差较大,阴道前壁暴露逐出发生率约8% ~24%,阴道后壁暴露逐出发生率约为6. 15% ~12·19%,而阴道顶端脱垂手术暴露逐出发生率从3·12 %到40 %不等[5]。总暴露逐出率为5% ~30%[6]。网片被阴道逐出可表现为阴道异常分泌物增多、阴道流血、性交困难及阴道疼痛,多可在门诊经修剪、局部用药后缓解。若网片向膀胱或尿道侵蚀则表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症、反复泌尿系感染等,应用膀胱镜或尿道镜剪除或激光切除暴露的网片,并使用抗生素可缓解症状。对于网片侵蚀输尿管者会导致迟发性尿瘘,一经发现应及时手术吻合或输尿管膀胱植入术。目前尚无确切的措施可杜绝网片侵蚀的发生,可行的预防措施包括准确分离阴道壁全层,尽量不切除阴道壁组织,术前和术后局部使用雌激素半年,放置网片时尽量展平而无张力,避免折叠并于缝合前灌洗分离的间隙,全、前盆Prolift网片的5号臂宁松勿紧,术后常规预防性使用止血剂及抗生素等。
        2·4 感染、缩变及其他严重并发症 与医用合成网片相关的感染是不吸收合成材料的另一个常见并发症,其发生率为0~8%。感染的发生主要与使用网片的材质、网孔大小、质量及手术路径相关。临床表现为阴道异常分泌物或阴道流血、性交疼痛、盆腔痛或盆腔脓肿等。暴露或侵蚀的
继发感染可通过修剪暴露的网片及局部用药改善症状。严重者会因感染而致网片的缩变,感染后可使网片面积缩变比近达23%,常导致不可忍受盆腔疼痛、异物感及性交困难,其中性交困难的发生率为0~20%,药物治疗通常无效,若出现盆腔脓肿、引起的长期异物排斥反应明显者,常应取出网片[7-8]。但较TVT或IVS不同的是, Prolift专用网片完全取出没有可能,一旦发生上述情况处理起来十分棘
手!其预后极糟!因此,对于年轻患者需极其慎重地考虑其是否必须使用合成材料纠正PFD问题。
        3 专用合成网片修复PFD的临床应用
        专用医用合成材料主要有Prolift手术网片及尿道中段悬吊带。前者用于前盆腔松弛的重建、后盆腔松弛的重建、中盆腔顶端下降的重建以及阴道侧壁膨出的全方位重建术;后者根据不同吊带材料制造商、手术路径有阴道无张力尿道中段悬吊带( tension-free vaginal tape, TVT)、经阴道悬
吊带( intra-vaginal sling, IVS)及经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带(trans-obturator tape,TOT、tension-free vaginal tapeobturator, TVT-O和tension-free vaginal tape-secur, TVT-S),主要用于纠正压力性尿失禁( stress urinary incontinence,SUI)。Fatton等[9]报道110例患者应用Prolift系统进行手
术,其中1例膀胱损伤和2例膀胱直肠间血肿;随访3个月, 5例(4·17% )发生侵蚀,复发率为4·17% (包括无症状的Ⅰ期脱垂);围手术期情况和短期随访结果显示此种手术是安全的修补方式,但解剖和功能恢复效果有待长期随访。王晓玉等[10]对15例采用Prolift网片行盆底重建的妇女进行了为期14~18个月的随访, 1例患者于术后10个月出现阴道前壁近残端处Prolift网片侵蚀,门诊修剪4次后好转。所有患者术后无排尿、排便困难,短期无复发,认为Prolift全盆腔修复网片系统使用安全,并发症少,短期
效果肯定。Prolift网片系统从理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构,修复作用佳,但价格昂贵,在国内广泛应用受到限制。在国内外临床应用的时间均较短,目前缺乏10年以上的长期疗效观察果。控制SUI的吊带手术通过加强耻骨尿道韧带,为耻骨尾骨肌、肛门纵肌及提肌板提供坚固的锚定点来达到改善SUI症状的目的。不同路径的尿道中段悬吊带术短期治愈率可达80%以上,围手术期及术后并发症发生率低[11-12]。TVT的10年远期治愈率达70% ~80%[13]。虽然尿道中段悬吊带术在改善患者尿失禁症状方面取得了卓越的效果,需要注意的是由胶原为主要支撑的瘢痕组织远期性质改变可能造成的影响。胶原随年龄增长而变硬、缩短,尿道下的吊带会产生收缩,因此,吊带植入后可能出现远期尿道梗阻。因此,对于年轻患者,需要充分评估其放置吊带的必要性及风险。
        4 自裁医用合成网片修复PFD的临床应用
       由于Prolift专用网片不但价格昂贵,面积规格大,对于亚洲人种生殖道及骨盆较小的女性来说,术中常需修剪,否则难以充分展平网片,增加了术后并发症的发生风险。自裁医用合成材料可弥补Prolift专用网片的不足,其价格便宜,裁剪方便,可根据患者不同腔室膨出情况、中国妇女盆腔器官形状、大小自行裁剪。基于Prolift全盆腔修补的概念,不少学者采用自裁网片根据患者的具体情况裁剪成与盆腔器官脱垂、膨出相适宜的非标准定型网片行盆底修补重建,也取得了一定的疗效。自裁网片包括可吸收网片及不吸收网片。文献报道采用可吸收网片行盆底修补重建治愈率仅为75%[14]。而不吸收网片治愈率可达93% ~100%[8, 15]。因而后者应用较广泛,目前应用较多的自裁网
片为聚丙烯网片如Gynemesh等。蔡丽萍等[16]对15例患有不同程度盆底功能障碍性疾病患者放置了自裁网片, 8例放置阴道前壁网片同时行部分宫颈切除保留子宫体; 2例行阴道旁修补术同时行部分宫颈切除保留子宫体并放置后壁网片; 4例行阴道侧旁修补术同时行SSLF,并放置后壁网片; 1例同时放置阴道前壁、后壁网片。前壁修补先测量好坐骨棘间距、耻骨结节间距以及耻骨结节到坐骨棘的距离,这些径线一般约为9cm、4cm、5cm。自裁网片的大小则在各径线实际测量值上再加1cm,裁成梯形。于膀胱下将网片缝合固定到两侧的盆筋膜腱弓上,并将网片表面缝合于阴道前壁筋膜数针,让网片覆盖在膨出的膀胱上。后壁的自裁网片按照子宫直肠隔缺损的范围剪裁成长方形或长椭圆形,顶端固定于子宫骶韧带,两侧固定在盆内筋膜,下方固定于会阴体。无一例发生术中术后并发症。随访3~6个月,未见复发。杜培等[17]也采用了自裁网片治疗23例患有不同程度盆底功能障碍性疾病的患者,前壁修补裁剪网片方法同蔡丽萍,但为蝶形,后壁修补网片裁剪方法则未予表述形状。术后6个月至1·8年内出现3例网片侵蚀, 1例前壁网片侵蚀患者出现阴道前壁Ⅰ度膨出。12例合并压力性尿失禁的患者,术后尿失禁现象均得到有效控制,主观排尿症状改善率达到100%,随访期间未发现复发及感染现象。这两篇国内报道说明自裁网片行盆底修补重建也可较快恢复POP的解剖结构,由于其属非标准网片,在临床使用时间短,虽无改良之创新理念,但还算符合Prolift术式的整体观念。鉴于其短期疗效尚可,无严重并发症发生,虽能解患者生活质量下降燃眉之急,但对于POP-Q评估Ⅳ期患者的疗效仍需磋商,国内外至今仍缺乏大宗自裁网片临床应用的疗效观察报道,建议审慎使用。
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